"胃の強くない人は、食べすぎてはならない、飲みすぎてはならない、 同様に心の弱い人は、知りすぎてはならない、考へすぎてはならない。種田山頭火" ‏

"胃の強くない人は、食べすぎてはならない、飲みすぎてはならない、

同様に心の弱い人は、知りすぎてはならない、考へすぎてはならない。種田山頭火"

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送電網を完全開放して 再生可能エネルギーの利用拡充を図る ぜひ実現しよう 東北電力の送電網に空きがないからだめとは驚きと怒り

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送電網を完全開放して

再生可能エネルギーの利用拡充を図る

ぜひ実現しよう

東北電力の送電網に空きがないからだめとは驚きと怒り

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官邸が人事権を武器にして官僚を過剰に支配している

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官邸が人事権を武器にして官僚を過剰に支配していると

さかんに宣伝されている

確かに良くないことだ

制度を変えるだけで

政治家も官僚もこうなってしまうのか

さっさと変えるのが良い

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サマーセット・モーム「人間の絆」

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サマーセット・モーム「人間の絆」

人生は無意味だ

人生はペルシャ絨毯のようなものだ

いろいろな出来事が起こり

人生の模様が刻まれてゆく

今進行している部分が最後には全体の中でどのような模様になるのかはよく分からない

また他人にはわからない

生きている自分にも全部が分かるわけではない

そして生きている最後の瞬間に理解できるわけでもない

しかし不幸な体験が強い黒ならば

絨毯には鮮やかな模様が浮かび上がるかもしれない

そうではなくてただの黒いシミかもしれない

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オリンピックメダリストの凱旋行進は やがてくる戦争の時代 生きて帰った軍人を迎える作法と同じである

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オリンピックメダリストの凱旋行進は

やがてくる戦争の時代

生きて帰った軍人を迎える作法と同じである

小さな旗を振り

沿道を埋め尽くし

愛国教育しか頭にない人々が歓声を上げている

もちろん大切なのは情報戦であり

愛国ハッカーが一番の戦力で

次は遠隔で爆撃ドローンを操縦する「兵士」だから

軍人の実際の重要性は劣るのであるが

人間の脳は昔と変わらないから

プロレスで興奮するのと同じで

興奮して小旗を振り続ける

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ロシアの選挙がインチキだと騒いでいる ではほかにどの国で不正選挙が行われていそうか

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ロシアの選挙がインチキだと騒いでいる

ではほかにどの国で不正選挙が行われていそうか

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“かつてコンピュータは、時間を節約するためのツールとされていた。”

“かつてコンピュータは、時間を節約するためのツールとされていた。”

“既存研究で十分に証明されているその弱点とは、脳は疲れてくると、現状を変えない選択をする確率が大きく高まる、というものだ(現状を変えるという選択は、脳に余分な労力を使わせる)。”

“既存研究で十分に証明されているその弱点とは、脳は疲れてくると、現状を変えない選択をする確率が大きく高まる、というものだ(現状を変えるという選択は、脳に余分な労力を使わせる)。”

説明できない不思議

・月は同じ面しか地球に見せないのだが、自転周期と公転周期が全く同じという、 偶然とは思えない不思議。

 ・月と太陽の地球から見た大きさがほぼ等しい。月と太陽の大きさ（直径）の比は １：４００だが、地球からの距離の比も１：４００である。 なので月と太陽が一直線に並ぶと皆既日食が見られる。説明できない不思議。

全身全霊が宇宙に向かってパーッとひらくこと。それが「爆発」だ。

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自分に忠実だなんて言う人に限って、自分を大切にして、自分を破ろうとしない。

大事にするから、弱くなってしまうのだ。己自身と闘え。

自分自身を突き飛ばせばいいのだ。炎はその瞬間に舞い上がり、あとは無。

爆発するんだ。

全身全霊が宇宙に向かってパーッとひらくこと。それが「爆発」だ。

人生は本来、瞬間瞬間に、無償、無目的に爆発し続けるべきだ。いのちのほんとうの在り方だ。

ぼくが芸術というのは生きることそのものである。

人間として最も強烈に生きる者、無条件に生命を突き出し爆発する、

その生き方こそが芸術なのだということを強調したい。

”　芸　術　は　爆　発　だ　”

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「流動食みたいな情報でないと、咀嚼も嚥下もできないひと」

“昔「情報は自ら取りに行く人と、人が取ってきた情報を貰おうとする人と、ヒナ鳥のようにぼーっと口を開けてるだけのひとがいる」って言った先輩がいるけど、今はそれに加えて「流動食みたいな情報でないと、咀嚼も嚥下もできないひと」っていうのがいる”

“どうしてもかみあわない人間からは離れて生きられる程度には世の中広い”

“どうしてもかみあわない人間からは離れて生きられる程度には世の中広い”

“わたし22歳くらいまで自分は話が面白いと思ってたんだけど、社会に出た後「誰とでも共有でき誰も不快にならず、笑いはないがうまく噛み合う心地よい会話」が全っ然できないということに気付いて、狭い身内でしか笑ってもらえない過激なだけの話を面白い会話と思ってた自分が恥ずかしくなりました”

“わたし22歳くらいまで自分は話が面白いと思ってたんだけど、社会に出た後「誰とでも共有でき誰も不快にならず、笑いはないがうまく噛み合う心地よい会話」が全っ然できないということに気付いて、狭い身内でしか笑ってもらえない過激なだけの話を面白い会話と思ってた自分が恥ずかしくなりました”

権力

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権力の性質を考えてみると

指揮命令系統の中で

明白に機能する権限の側面がまずある

あの人のハンコがどうしても必要とか、そんな場合

しかし人間の世の中だから

そうではない権力もある

役職を退いた後でも闇将軍が存在する

ハリウッドや韓国政界でMe Too 運動

日本でも同時にTBS山口事件

権力のうまみは

ハンコを押す権限ではなく

頼りにして人が集まり

そのそれぞれに対して首を縦に振るか横に振るかのあたりにある

えこひいきとか仲間外れとかが

原初的な形なのだろう

そんなことをしていたら嫌な世の中になるから

できるだけ分からないようにしておこうというのが知恵だと思うが

どうなんだろう

むろん、そんなものはない、透明な世界が良いと思うが

不透明なおかげで何とか生き延びいてる人もたくさんいるのは現実で

それぞれ、それをありがたいと思いまじめに生きている

暗黙の権力を善用している立派な人もたくさんいる

程度の問題なのだろう

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望遠鏡と顕微鏡

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むなしくてつらいときは

自分が世界を見ている拡大縮小の度合いほ変えてみるのがいい

顕微鏡で見るのか望遠鏡で見るのか、かなり違う

時々取り換えてみたりする

つらいことがあったとき、こんなことくらい乗り越えられると考えるには

宇宙規模で考えるとよいのだが

それはすべては無意味だという思考に近くなる

ミクロで考えればいろいろなものに深い意味を見出しやすいが

些細なことも気になってしまう

たいていの人はその中間程度で

認識をまとめている

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人形が勝手にやったと言う人形遣い

"人形が勝手にやったと言う人形遣い"
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文書改ざん問題の本質は、なぜ〈特例〉の取引がおこなわれたのか、という点にあることは間違いなく、改ざん前文書を見ても、総理大臣夫人付き職員だった谷査恵子氏が財務省に送った「口利きFAX」の存在をとっても、昭恵夫人の存在が土地取引に「神風を吹かせた」ことはあきらかだ。だが、はたして安倍首相は、そんな妻の言動を黙って見ていただけなのか──。

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マスコミで言われている範囲の人たちは全部、人形

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上手な塩味

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若い頃は徹底した減塩食だった

塩がそもそも食卓になかった

そばは茹でて食べるだけで塩味がわかったし

うどんもそうめんも塩味がわかった

年取って減塩の必要もなくなったので

好きなだけ塩も使うようになった

そうしてみると、上手な塩味は楽しみになった

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首相夫人という人が 官僚をこれだけ動かし 国家の財産とお金をこれだけ動かした

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首相夫人という人が

官僚をこれだけ動かし

国家の財産とお金をこれだけ動かした

そのプロセスで政治家としての専門的修練は必要がなかった

国民の信託という背景さえ必要なかった

首相夫人は分かりやすいケースであるが

政治家を中心として、周囲には政治家の分身・名代として活動している人がたくさんいるものと思われる

逆に、選挙で当選して政治家になったとしても

何もできないで終わっている人も多い

虎の威を借る狐

しかしそんなにも強力な虎がどこにいるのか

その虎にはどのような見識があり思考があるのか

日本会議の指令に従ってくれるなら誰でもいいということらしい

政治家でなくても政治家の妻でも娘でも息子でも弟でもいいらしい

力は個人から発する現実の力ではない

立場から発生する虚妄の力である

しかしその力がここまで現実の政治組織や官僚組織を巻き込んで動くということであれば

虚妄の力が現実の力に転化しているのだ

しかしまた考えてみて

10億円程度のサービスと

学校の許認可というだけで

そのことをこんなに法律破りのことをしなくては実現できないものなのだろうか

そのことも不思議である

そして都合が悪くなると急に切り捨てる態度に出て

その態度の一挙手一投足をテレビが伝えている

隠すと、尚更、隠したところに真実があると認識されて、

隠したところはここだと、強い光が当てられて、明るみに出る

切り捨てられたあとで

新しい役者が登場するが

それで何が変わるというのだろうか

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年度末から新年度へ 異動叶わずとか 大変なところに異動とか 悲喜あり

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年度末から新年度へ

異動叶わずとか

大変なところに異動とか

悲喜あり
これだけを期待して辛抱していたのに

有給休暇の申請を出しても

さんざん嫌味を言われ

結局次からは有給休暇を申請しない

福利厚生も形骸化

パワハラ相談の窓口は

完全に会社人事の子分であり

会社人事は偉い人を守るだけ

産業医は人事の子分

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“ 伊集院光：周富徳さんが亡くなって。意外なところかもしれないですけど、僕、周富徳さんの言ったことで、スゲェ俺の中で座右の銘とまではいかないまでも、「はぁ～、そういうことか」って思ったことがあって。 落語家時代に、師匠にスゲェ言われたんだけど、一切分からなかったことで、落語を辞めたあとに、周富徳さんに言われて「そういうことか」って分かって。 周富徳さんって、千種類くらいの中華料理のレシピが全部入ってるっていう風に言われてて。下手したら、もっと覚えてたらしいんだけどね。凄い量のレシピが入ってるって言うわ

“

伊集院光：周富徳さんが亡くなって。意外なところかもしれないですけど、僕、周富徳さんの言ったことで、スゲェ俺の中で座右の銘とまではいかないまでも、「はぁ～、そういうことか」って思ったことがあって。

落語家時代に、師匠にスゲェ言われたんだけど、一切分からなかったことで、落語を辞めたあとに、周富徳さんに言われて「そういうことか」って分かって。

周富徳さんって、千種類くらいの中華料理のレシピが全部入ってるっていう風に言われてて。下手したら、もっと覚えてたらしいんだけどね。凄い量のレシピが入ってるって言うわけ。

落語の凄い名人も、千とまでは言わないまでも、数百って台本が頭の中に入ってる、と。それをどうやって覚えたら良いかってことに関して、若手の頃の俺にしたら、分からないわけ。5個目のネタを教わると、1個目のネタを忘れてたから(笑)

サボりサボり、30～40のネタを教わったと思ったけど、できるのは…在庫は5個(笑)だから新しいプログラムを入れる前には、昔のプログラムを消さなきゃいけなかったから(笑)PS3廉価版って感じで(笑)ウチのPS3は容量、少ないヤツだからって感じで(笑)「うわぁ、どうしよう、みんゴル消さなきゃ」って感じだったんですよ。

それで、落語は辞めてしまった後なんだけど、周富徳さんに会って、その話にたまたまなって。バラエティの内容自体はスゲェくだらないと思いましたけど(笑)それで、「どうやって覚えるんですか？」って話をしたら、「(細かい)レシピは覚えていない」って言うのね。

でも、「千種類の中華料理の味は覚えている。味と食べた記憶の見た目は覚えている。そうすると、自ずから『この味とこの色を出すには、これとこれが要る』ってことが分かる。その後は、中華料理のルールに従って、『この食材とこの食材は、こちらを先に入れる』とか、『これにこういう味をつけるには、この下ごしらえをする』って分かる」って言うのね。

たとえば、写真とかムービーの圧縮技術もそうだと思うんだけど。1秒間に30～40コマの写真をバカ正直に全部取り込むとデータ量は増えちゃうけど、ずっと10秒間に渡って黒の点に関しては、「ここはずっと黒」って書いちゃえば、そこに「黒、黒、黒…」って書かなくて良いわけじゃん。1枚目に「ずっと黒」って掛けば、2枚目以降はその一行で済むのと一緒で。

レシピの圧縮技術みたいなことじゃん。そのことを聴いて、なんか俺の中で喋るってことも、覚えるってことに関しても、ちょっと革命みたいなことがあったの。

構成(作家)の渡辺くんはキョトンとしてますけど、電車マニアの渡辺さんに分かりやすく説明するなら、要は、日暮里と西日暮里を覚えるときに、「日暮里、西日暮里」って覚えると、7文字のことを覚えなきゃならない。でも、位置関係の公式が入っていれば、日本橋と東日本橋もそれで覚えられるってことになるんですよ。

そんな簡単なことなんだけど、「基本のルールが入りさえすれば、後はそんなに細かに覚える必要はない」って思って。落語の口調とか喋るリズムのルールをちゃんと覚えていれば、毎回、毎回、セリフを覚えることじゃないってことが分かって。「分かった～3年前に分かってればぁ～」ってことを思い出したのとともに、ご冥福を祈らせていただくのが、こんなに番組前半で入っていいのか、そんなにしんみりして良いのかってことですけど…ご冥福をお祈りします。

”

アセトアミノフェンの効果が不十分の場合

もしアセトアミノフェンの効果が不十分、または効かなくなったと感じた場合は、

投与量は少なくないか

投与間隔は適切か

食後に飲んでいないか

疼痛の原因が増強していないか

これまでとは異なる痛みが出現もしくは増強していないか

─といった点を再確認していただきたいと思います。例えば、投与間隔については、非常に速やかに代謝されるため1日4回投与が望ましいと考えています。また、添付文書上では推奨されていませんが、アセトアミノフェンは空腹時に服用することで患者さんの満足度は上がり、安全性にも問題のないことを示すエビデンスも報告されています。

 

 

 

 

 

アセトアミノフェンには誕生してから100年以上の歴史がありますが、その鎮痛メカニズムはいまだ不明です。ただ、末梢性のCOX阻害ではないこと、中枢性に作用することから、NSAIDsとまったく異なる作用機序を有しているのは間違いありません。また、アセトアミノフェンは、その長い臨床の歴史から多くの利点（図5）を持つことが判明し、NSAIDsのような副作用はごくまれで、誰にでも安心して処方できる使い勝手のよい薬であることがわかっています。もちろん、短所がまったくないわけではなく、大量服用により重篤な肝障害を来す可能性がある、本邦では注射剤がないなどの点はあげられますが、長所のほうが短所をはるかに上回っていることは明白だと思います。 

大うつ病性障害（MDD）を有するラテン系アメリカ人は、非ラテン系白人と比べ、薬物療法へのアクセス、薬物治療開始、服用、治療維持など、どの定義においても、抗うつ療法の実施が低調である。こうした差異がみられる理由の１つとして、ラテン系アメリカ人の薬物療法に対する文化的適合性が低い可能性が挙げられる。そこで、南カリフォルニア大学のSylvanna M. Vargas氏らは、ラテン系アメリカ人のうつ病と抗うつ療法に対する認識を明らかにする調査を行った。その結果、うつ病を有していないラテン系アメリカ人には、うつ病

　大うつ病性障害（MDD）を有するラテン系アメリカ人は、非ラテン系白人と比べ、薬物療法へのアクセス、薬物治療開始、服用、治療維持など、どの定義においても、抗うつ療法の実施が低調である。こうした差異がみられる理由の１つとして、ラテン系アメリカ人の薬物療法に対する文化的適合性が低い可能性が挙げられる。そこで、南カリフォルニア大学のSylvanna M. Vargas氏らは、ラテン系アメリカ人のうつ病と抗うつ療法に対する認識を明らかにする調査を行った。その結果、うつ病を有していないラテン系アメリカ人には、うつ病およびその治療に対して批判的な意見があること、その一方、うつ病患者は抗うつ療法に関心はあるものの、薬物中毒や薬物依存への懸念があることがわかったという。著者は「ラテン系アメリカ人の抗うつ療法への関わり方を改善するには、処方医がそうした見解や懸念に着目していかなくてはならない」と指摘している。Transcultural Psychiatry誌オンライン版2015年3月3日号の掲載報告。

　研究グループは、ラテン系アメリカ人のうつ病および抗うつ療法に対する見解を調査した。抗うつ療法を始めようとしているラテン系アメリカ人の外来患者30例に対し、半構造化された治療遵守および維持に関する質問票を用いて、初回治療前に質的インタビューを実施した。ベースラインでのインタビューは、ラテン系アメリカ人のうつ病外来患者の治療参加を高める新たな介入を検証する無作為化対照試験で収集されたデータより、ランダムに選択された。聞き取った内容はグラウンデッド・セオリーに基づくオープン・コーディングおよび反復解析的アプローチを用いて分析した。

　主な結果は以下のとおり。

・患者は、彼らが同じ社会集団に属する非患者から受けるスティグマを気にかけていることが認められた。

・大半の被験者はそうした見解に対して、うつ病の経験を説明することで直接的に反論した。

・また、抗うつ療法についても明らかにスティグマを意識していたが、被験者はそうした見解に対しては反論しない傾向がみられた。むしろ、抗うつ薬に関する懸念を表出し、精神科医療を求めることへの葛藤が認められた。

・一方で被験者は、抗うつ療法に対する懸念に対処するため臨床医と患者が協力する方法があることを示唆した。

・薬物中毒や薬物依存への懸念といった文化的見解は、乗り越えられる治療障壁であると思われた。

・処方を行う医師は、ラテン系アメリカ人の抗うつ療法への関与を改善するために、文化的見解や懸念に対処する必要があると思われた。

“私は祖国を愛している。 だが、祖国を愛せと言われたら、私は遠慮なく祖国から出てゆく。” C・チャップリンの名言

“私は祖国を愛している。

だが、祖国を愛せと言われたら、私は遠慮なく祖国から出てゆく。”

C・チャップリンの名言

“いい子にしてるときには安心して放っておく，悪いことをしたときだけ叱る（かまう），だと「叱られるために悪いことをする」ようになります。いい子にしているときにかまってあげよう。当たり前のことが当たり前にできたらしっかりほめよう。

“いい子にしてるときには安心して放っておく，悪いことをしたときだけ叱る（かまう），だと「叱られるために悪いことをする」ようになります。いい子にしているときにかまってあげよう。当たり前のことが当たり前にできたらしっかりほめよう。 

資産家になるためには

資産家になるためには 

①結婚するな 

②ルール①を忘れるな 

③決してルール①と②を忘れるな 

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親愛なる『美女』様

大変興味深く読ませていただきました。実際、あなたのように考える人は少なくないと思います。 私は年収100万ドル(1億円)以上です。あなたの希望に添っていますから、プロの投資家としてお答えさせていただきます。

あなたがやろうとしていることは「美しさ」と「お金」の交換です。しかし、ここには1つだけ重大な問題があります。私の年収である「お金」は「増え続け」ています。しかしあなたの「美しさ」は、そのうち「なくなってしまう」ということです。

私は「魅力的な資産」ですが、あなたは「値下がりする資産」です。しかも急激に下がっていくことは間違いないでしょう。 もし「美しさ」があなたの唯一の資産ならば、あなたの10年後の価値は、かなり心配すべきものと思われます。

ウォール街では、どんな取引にも「短期保有」と言うものがあります。 売買するものの価値が落ちるとわかれば、私たちはすぐにそれを売ってしまいます。 「長期保有」することはないのです。しかし、結婚とはあなたを「長期保有」することなのです。

あなたのように急激に価値が値下がりする資産は「短期保有」つまり、すぐに売ってしまうか、レンタルするのが賢い選択です。そのため、年収40万ドル(4000万円)を稼ぐ人が、あなたと短期的にお付き合いしても、結婚することはないでしょう。

さて、アドバイスするとしたら、金持ちと結婚する方法を探すことは忘れて、自分自身で年収40万ドル(4000万円)稼ぐことを目指されてはいかがでしょうか。年収40万ドル(4000万円)のおバカさんを探すよりずっと賢明と思いますよ。

この答えが少しでもあなたの役に立てば幸いです。

そうそう、もしあなたが「レンタル」に興味があるなら、私にご連絡くださいね。

モルガンCEOより

無駄な仕事を 他人に押し付ける そういう組織は うつが多いだろう

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お役人さんは大変だと最近のテレビを見て思う

出世をするためにはあんなことまでするのか

そして後任者も国会で本来の仕事でもない答弁

自民党の議員にも責められるし

あとでたっぷり反撃してやればいい

最近はどこの職場でも書類仕事が多くて大変だと言っていた

PCになってホワイトカラーの生産性は上がっているはずなのに

こんなにも無駄な書類を

自分の確認の樽に他人に書かせる仕組みは良くないなと思っていたら

だからそんな組織はうつが多くなるんですよと指摘された

なるほど無駄をなくして合理的に動いている会社はうつも少ないのかもしれない

無駄な仕事を

他人に押し付ける

そういう組織は

うつが多いだろう

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「人生の最終段階でどのような医療・ケアを受けたいか」意思は変化しうる

　自分自身が「人生の最終段階でどのような医療・ケアを受けたいか」について、家族や友人、医療関係者等と話し合って文章にしたとしても、意思は変化しうるものであり、繰り返し話し合い、都度、文章にしておくことが望ましい―。

厚生労働省は3月14日、改訂版「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を公表し、こういった点を明確にしました（厚労省のサイトはこちら（ガイドライン本体）とこちら（ガイドライン解説編））。

最終段階の医療・ケアを繰り返し話し合う「ACP」（Advanced Care Planning）を重視

　人生の最終段階に、自分自身の望まない延命治療などを受けざるを得ない事態となるのは悲しいことです。そこで、厚労省は、医療従事者に対し「患者や家族と十分に話し合い『どのような医療を受けたいか』を明らかにするように支援する」ことを求めています。

具体的な支援策が「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」にまとめられています（旧「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」、2015年3月に改訂）。そこでは、▼患者と医療従事者等の間で、治療方針に関する合意内容を文書にしておき、その合意内容に沿って人生の最終段階における医療方針を決定する▼患者の意思が確認できない場合には、家族が推定する▼家族でも意思を推定できない場合には、家族と医療従事者が話し合って最善の方針を決定する▼家族がいない場合には「患者にとっての最善」を医療・ケアチームが考慮する―ことなどが示されています。

ただしガイドラインも完璧なものではなく、「人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会」において、（1）一度「どのような医療を受けたいのか」という方針を決めた後にも、本人、家族、医療従事者等の間で「繰り返し」話し合うことが重要である点を明確にする（2）在宅の特性を踏まえたものとする—という2軸に沿ってガイドライン見直しに向けた検討が進められ、今般、見直し内容が確定したものです。欧米諸国では、国民一人ひとりが「人生の最終段階にどのような医療・ケアを受けたいかを、本人が家族や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合う」プロセスであるACP（Advanced Care Planning）が普及しつつあると言います。我が国でも、このACPが広く普及していくことが期待されます（関連記事はこちｒとこちらとこちらとこちら）。

厚労省は、見直しのポイントとして次の5点を掲げています。

（1）病院だけでなく、在宅医療・介護の現場で活用できるよう、名称を「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に変更するとともに、患者・家族と話し合う医療・ケアチームに「介護従事者が含まれる」ことを明確化した

（2）心身の状態の変化などに応じて「本人の意思は変化しうる」ため、医療・ケアの方針や、どのような生き方を望むかなどを、日頃から繰り返し話し合うこと（ACP）の重要性を強調した

（3）本人が自らの意思を伝えられない状態になる前に、本人の意思を推定する者について、家族等の信頼できる者を前もって定めておくことの重要性を記載した

（4）単身世帯が増えることを踏まえ、家族だけでなく親しい友人等を含めた「家族等」が、本人の意思推定者であることを示した

（5）繰り返し話し合った内容をその都度文書にまとめ、本人、家族等と医療・ケアチームで共有することの重要性を記載した

　とくに（2）（5）の「一度、方針を決定した後も、繰り返し話し合う」という点が重要です。ガイドライン解説編では、「本人の意思は変化しうるものであることや、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、本人が家族等の信頼できる者を含めて話し合いが繰り返し行われることが重要」「合意の根拠となった事実や状態の変化に応じて、本人の意思が変化しうるものであることを踏まえて、柔軟な姿勢で人生の最終段階における医療・ケアを継続すべき」と再三にわたり強調しています。

　
　なお、2018年度の診療報酬改定では、▼新たな地域包括ケア入院医療管理料1と3▼療養病棟入院基本料—について、「ガイドライン等の内容を踏まえ、看取りに対する指針を定めていること」が施設基準として盛り込まれました。また▼新設される【在宅ターミナルケア加算】（在宅患者訪問診療料の加算）▼新設される【訪問看護ターミナルケア療養費1】―について、「ターミナルケアの実施については、ガイドライン等の内容を踏まえ、患者本人と話し合いを行い、患者本人・家族の意思決定を基本に、他の関係者との連携の上対応すること」が算定要件に盛り込まれるており、各施設においてガイドラインの内容をしっかり把握しておくことが重要です（関連記事はこちら）。

「ベンゾジアゼピン (BZD) 依存症の治療」

　N Engl J Med （2017; 376: 1147-1157）に「ベンゾジアゼピン (BZD) 依存症の治療」の総説がありました。著者はドイツ・Ludwig Maximilian University精神科のMichael Soyka氏です。 最重要点は下記７点です。

BZDは1カ月以上の使用で半数が依存性に。半減期が短いほど依存性は高い

使用禁止は重症筋無力症、小脳・脊髄失調、睡眠時無呼吸、慢性肺疾患、狭隅角緑内障

離脱症状は痙攣が極めて一般的、聴覚過敏・羞明はBZD離脱に特異的

離脱症状は短時間作用性BZDが2～3日、長時間作用性が5～10日で発現

BZD減量は4～8週かけ毎週5割or 2週ごと10～25％減らせ

数種のBZDはジアゼパム1種にまとめよ

不眠に睡眠制限、大食い避け、定時就寝、昼寝避け、寝室静かに、TV・電灯避けよ

　以前、米国で家庭医として開業されている日本人の先生とお話しして大変驚いたことがあります。その先生のいらっしゃる州では、そもそも外来でBZDを処方できないというのです。BZDは多彩な副作用があることから州法で安易な処方が禁止されているのです。

　ですから、その先生は外来では眠剤としては、嗜癖性のないラメルテオン（商品名ロゼレム、 メラトニン受容体アゴニスト) か、トラゾドン（デジレル、抗うつ薬）を使用するのですが、デジレルの方が安価なのでもっぱらデジレルを処方しているというのです。

　この総説によるとBZDは2～4週の短期間の使用なら比較的安全ですが、それ以上では安全性は保障されず1カ月以上の使用で実に半数に依存性が見られるとのことです。わずか1カ月の処方で半数に依存性が生じるということに驚きです。

　この総説によると、基本的に全てのBZDは抗不安作用、催眠作用、筋弛緩作用、抗痙攣作用、健忘作用があります。BZDは薬理学的に抗不安作用と催眠作用をクリアカットに分けられないのです。そして副作用としては傾眠、無気力、疲労感、過鎮静、昏迷、翌日までの持ち越し、集中力低下、依存性、筋弛緩、失調、中止による不眠、運転障害、交通事故、転倒骨折があります。

　ここまで読んでギクッとしたのは、最近ニュースでよく話題になる高齢者の交通事故です。認知症だけが交通事故の原因ではなく、私たちが安易に処方しているBZDによる可能性はないのでしょうか？　BZDは認知能低下、記憶障害、集中力低下を起こします。アクセルとブレーキの踏み間違いなどありそうなことです。

　話は変わりますが、米国では大腿骨近位部骨折の発症は2000年ごろから減少に転じています。ところが日本では一向に減少する気配がありません。このことは、私は今まで大変不思議に思っておりました。米国での大腿骨近位部骨折減少の理由としてビスフォスフォネートなどの使用が挙げられています。しかし、それなら日本でも同じことです。この総説を読んで、にわかに不安になったのは日本で安易に処方されているBZDや日本でよくある polypharmacy （多数薬剤投与）による転倒の可能性はないのかということです。

　眠剤でなくとも4～5種類以上のpolypharmacy はそれだけで転倒の原因になります。先日、「フラフラする」という主訴のお婆さんが外来に来られました。他院で6種類ほどの、あまりコアでない薬を処方されていたので全て切ってみたら途端に主訴は全くケロリと改善してしまいました。

　私は「基本的に4～5種類以上の投薬は犯罪に近い」と思っております。ただし、心不全などでは5～6種類の投薬になってしまうのはやむをえないこともあります。ACE阻害薬、βブロッカー、スピロノラクトン、ワーファリン、スタチンを出したらこれで5種類です。 心不全は別として、私たちはBZDの処方やpolypharmacyにもっと過敏になるべきではないのでしょうか。

1.BZDは半減期が短いほど依存性高い！

　世界で最初に使われたBZDは1960年のクロルジアゼポキシド （商品名コントール、バランス）だそうです。1961年、クロルジアゼポキシドをプラセボに突然変更したところ痙攣、せん妄、精神症（psychosis）を起こし、BZDに離脱症状があることが分かったのです。

　BZDはGABA type A受容体（GABAA）に作用します。BZDの作用時間に長短があるのは、BZDの代謝の難易によります。意外だったのは半減期が短いほど依存性が高いというのです。短時間作用性BZD（トリアゾラムなど）は典型的には催眠に使われ、長時間作用性BZD（ジアゼパム、クロナゼパム）は抗不安作用や抗痙攣に使います。しかし、クリアカットに作用を分けることはできません。

　BZDを投与すべきでないのは重症筋無力症、小脳失調、脊髄失調、睡眠時無呼吸、慢性呼吸器疾患、狭隅角緑内障、中枢神経抑制される中毒などです。老人の不眠、興奮（agitation）、せん妄（delirium）に使うべきでなく、使うとしても短期間にとどめよとのことです。特に高用量では記憶障害を起こします。BZD長期間投与と脳萎縮、認知症との関係は議論が多い（controversial）そうです。

　中脳の腹側被蓋野と側坐核付近でドパミン放出を起こす薬剤は一般に嗜癖性があります。たばこは側坐核でドパミンを放出し、ニコチン依存症治療薬チャンピックスはこのドパミン放出を減らすのです。なおブータンではたばこは麻薬と同様の国禁の扱いになりました。BZDはGABAAを仲介して腹側被蓋野でドパミンニューロンを活性化します。

2.離脱症状は痙攣が極めて一般的、聴覚過敏、羞明は離脱に特異的

　離脱症候群は特に短時間作用性BZDでは2～3日以内に出現します。超短時間作用性BZDにはハルシオン（商品名、以下同）、短時間作用性BZDにはデパス、リーゼ、コレミナール、レンドルミン、ロラメット、エバミール、リスミーなどがあります。

　長時間作用性BZD（商品名セルシン、セパゾン、エリスパン、コントール、バランス、セレナール、レスミット、メレックス、メイラックス、レスタス、ドラール、ダルメート、ソメリンなど）の場合、離脱症候群は5～10日で発現します。脳の過活動性（hyperexcitability）によります。痙攣は極めて一般的で特に突然のBZD中断で起こります。聴覚過敏（hyperacusis）、羞明（photophobia）はBZD離脱に特徴的なのだそうです。

　離脱症状で最も多い症状は筋緊張、脱力、痙攣、疼痛、発汗、戦慄、針を刺すような痛み、不安、パニック、不穏、興奮、抑うつ、震え、不眠、悪夢、食欲低下、頻脈、口腔乾燥、blurred vision、耳鳴り、傾眠、現実感消失などです。

　BZDの減量は4週から8週かけて行い、数カ月かけない方がよいそうです。減量スピードは毎週50％減らしていくか、あるいは2週ごとに10～25％減らします。また数種類のBZDを内服している場合はジアゼパム（商品名セルシン）1種にまとめた方がよいとのことです。

　不眠に対する一般療法としては睡眠制限（決まった睡眠時間枠で眠る）、睡眠前の大食いを避ける、決まった時間に就寝、昼寝を避け、寝室を静かにしテレビやライトを避けます。

　BZD離脱中の「うつ」に対しては抗うつ薬、安定薬としてはカルバマゼピン （商品名テグレトール）やBZD以外の抗不安薬、例えばプレガバリン（リリカ）、ガバペンチン（ガバペン）、BZD以外の眠剤などを使用します。

　不眠に対してはトラゾドン（レスリン、デジレル）や抗ヒスタミン薬のジフェンヒドラミン（レスタミンコーワ）、ヒドロキシジン（アタラックス）、プロメタジン（ピレチア、ヒベルナ）などを使用します。

　意外だったのは、BZD離脱時、BZD拮抗薬のフルマゼニル（アネキセート）点滴のエビデンスも少ないのだそうで、アネキセート使用は痙攣、psychosisを起こす危険があるとか。なお全例にBZD減量は考えない方がよいそうです。

　プライマリケアではBZD使用についての簡単なパンフレットを配るだけでも効果があるそうです。認知行動療法（CBT；cognitive behavioral therapy）はBZD依存治療に最も使われているそうです。CBTには社会適性（social competence）訓練、リラクゼーション法、不安克服訓練などがあります。3カ月間でのBZD減量＋CBTは有用とのことです。

　それではN Engl J Med 総説「ベンゾジアゼピン依存症の治療」最重要の７点の怒涛の反復です！

BZDは1カ月以上の使用で半数が依存性に。半減期が短いほど依存性は高い

使用禁止は重症筋無力症、小脳・脊髄失調、睡眠時無呼吸、慢性肺疾患、狭隅角緑内障

離脱症状は痙攣が極めて一般的、聴覚過敏・羞明はBZD離脱に特異的

離脱症状は短時間作用性BZDが2～3日、長時間作用性が5～10日で発現

BZD減量は4～8週かけ毎週5割or 2週ごと10～25％減らせ

数種のBZDはジアゼパム1種にまとめよ

不眠に睡眠制限、大食い避け、定時就寝、昼寝避け、寝室静かに、TV・電灯避けよ

Migraine Visual Aura

https://www.youtube.com/watch?v=qVFIcF9lyk8

N Engl J Med（2017; 377: 553-561）に片頭痛の総説

片頭痛は前駆期にトリプタン系薬を開始、制吐薬を併用せよ！

　N Engl J Med（2017; 377: 553-561）に片頭痛の総説がありました。この著者Andrew Charlesは米・UCLA神経科のHeadache Research and Treatment Programのディレクターだそうで、特に片頭痛を研究しているようです。世界最新の片頭痛の総説です！

　この片頭痛総説の最重要点は下記8点です。

前兆は視覚変化、痺れ、構音障害、めまい、アロディニア（皮膚接触で不快感）

50歳以上の頭痛は片頭痛でなく二次性頭痛を考える

生活指導は「規則正しい食事、睡眠、運動、そしてカフェインを取らないこと」

片頭痛発作で脳虚血や脳梗塞が起こることは極めてまれ

SSRI、PPI、経口避妊薬、HRT、鼻粘膜血管収縮薬、オピオイドは片頭痛を起こす！ すぐに中止！

トリプタン系薬は前駆期に開始！ NSAIDs併用も可。制吐薬を併用せよ

片頭痛予防にプロプラノール、カンデサルタン、トピラマート、三環系抗うつ薬、Cefaly deviceが有効

CGRP（calcitonin gene-related peptide）受容体のモノクローナル抗体が治験中

１．50歳以上の頭痛は片頭痛ではない

　私の家内は出産後、28歳ぐらいから片頭痛がありました。この総説によると片頭痛の初発は10～14歳から急増し35～39歳まで増加後に減少し、特に閉経後は減少するそうです。確かに家内も閉経後はなくなりました。

　家内が言うには歳を取って良かったと思うのは、片頭痛がなくなったことと、JRの「ジパング」が使えることだそうです。ジパングは60歳以上の女性が、JRを200km以上乗ると運賃がなんと3割引きになります。一方、男性はなぜか65歳以上からです。 片頭痛は基本的に若年者の疾患であり、「50歳以上で始まる頭痛は片頭痛でなく二次性頭痛」と考えます。

　片頭痛は、女性に多く男性の2～3倍で、ピークでは女性のなんと25％に発症しているというのです。女性の4人に1人が片頭痛というのには驚きました。「それでテレビで頭痛薬のCMが頻繁に流れているのか」と納得しました。「そう言えばCMに出てくるのはいつも女性だよなあ」と思いました。また女性の25人に1人はなんと月間15日以上の慢性の頭痛があるそうです。

　"Migraine"の語源を調べたところ、ギリシャ語の"hemikrania"（片側の頭痛）が訛って"migraine"になったのだそうです。片頭痛の前兆として視覚変化（visual changes: 波線、輝点・暗点の出現）が有名ですが、痺れ（numbness、tingling）、構音障害、めまい、アロディニア（皮膚を触ると不快感）などもあります。

2. 1時間以上続く前兆、72時間以上続く頭痛は片頭痛ではない！

　片頭痛の視野障害って、一体どういう風に見えるんだろうと思っていたのですが、YouTubeに動画がアップされていました。外部リンクをご参照ください。

　家内にこの動画を見せたところ、全くこの通りだとのことでした。こんな感じで視野が崩れ約30分続いたそうです。この歯車に見えるようなものが眩しかったそうです。 また音声過敏もありカラオケのように音が共鳴する感じだったそうです。

　この総説によると、視覚、知覚、構音障害は徐々に進行するものの1時間以内に治まり、 「1時間以上続く前兆は片頭痛でなく、二次性頭痛を考えよ」とのことです。また片頭痛での頭痛や頸部痛は突然でなく、徐々に始まり4時間から72時間続きます。「72時間以上続く頭痛も片頭痛でなく二次性頭痛を考えよ」なのです。

　典型的片頭痛の症状は以下の通りです。

【典型的片頭痛の症状】

4～72時間続く典型的な発作

発作間には症状がない

頭痛や頸部痛が突然でなく徐々に始まる！

視覚、知覚、構音障害が徐々に進行し1時間以内に治まる！

頭痛の前後にあくび、頸部痛、羞明、音過敏、疲労、気分変化がある

片頭痛の家族歴がある

　一方、二次性頭痛を考えるのは以下のような症状のときです。

　50歳以上で発症する頭痛は片頭痛ではないのです！

【二次性頭痛を示唆する症状】

新たな頭痛発症（特に50歳以上）！

72時間以上続く頭痛 ・視覚、聴力、構音障害の変化が１時間以上続く！

突然の頭痛、神経症状 ・神経検査で異常

発熱、全身症状がある

　芥川龍之介には片頭痛がありました。短編小説「歯車」はまさに片頭痛の前兆である、ギザギザした視覚変化を「歯車」として小説の題にしています。10歳代に発症したようです。 ネットの青空文庫で無料で読めます。こんな感じです。

...僕はそこを歩いてゐるうちにふと松林を思い出した。のみならず僕の視野のうちに妙なものを見つけ出した。妙なものを？―――と云ふのは絶えずまはつてゐる半透明の歯車だつた。僕はかう云ふ経験を前にも何度か持ち合わせてゐた。歯車は次第に数を殖（ふ）やし、半ば僕の視野を塞いでしまふが、それも長いことではない。暫らくの後には消え失（う）せる代りに今度は頭痛を感じはじめる、―――それはいつも同じことだつた。

―――二十前（はたち）にも見えないことはなかつた。僕は又はじまつたなと思ひ、左の目の視力をためす為に片手に右の目を塞いで見た。左の目は果たして何ともなかつた。 しかし右の瞼（まぶた）の裏には歯車が幾つもまはつてゐた。

　これを読むと歯車は片方の目だけで見えることが分かります。芥川は睡眠薬にVeronal （バルビタール）を多用していたようです。 この総説によると、片頭痛は喘息、脳卒中、不安、うつとの合併も多いそうです。上記の「歯車」は1927年（昭和2年）に発表されたのですが、同年、芥川は自宅で自殺しています。遺書で自殺の理由を「何か僕の将来に対する唯ぼんやりした不安」としています。やはり、うつ病だったのでしょうか。

3. 生活指導は「規則正しい食事、睡眠、運動、そしてカフェインを取らないこと」

　片頭痛を引き起こすライフスタイルとしては、「不規則な食事、不規則な睡眠、カフェインの不規則摂取、ストレス」があります。また女性では生理の前、生理中に多いのです。以上から片頭痛は環境、ホルモンの変化、日々の不規則な食事、カフェイン、睡眠と関係すると言えます。ですから運動は片頭痛を減らすには合理的（sensible）なアプローチです。

　患者への指導は「規則正しい食事、睡眠、運動、そしてカフェインを取らないこと」でしょうか。どうしてもカフェインをやめられない場合は、不規則的でなく規則的に飲むべきのようです。ただし片頭痛に対するライフスタイルのRCT（Randomized Control Trial）はありません。

　カフェインと片頭痛がどう関連するのか「Up to Date」で調べてみました。カフェインは頭痛にある程度有効な場合もあるのですが、日常的にカフェインを摂取しているときは慢性片頭痛や鎮痛剤のrebound headacheを起こすというのです。

　毎日カフェインを摂取している場合の慢性片頭痛のOR（オッズ比：1より大きいと有害）は2.9（95％CI 1.5～5.3）、鎮痛薬のrebound headacheのORは2.2（同 1.2～3.9）だそうです。「へー」と思ったのはcaffeine withdrawalの最も多い症状が頭痛なのだそうです。ですから頭痛持ちの方はカフェインはやめた方がよさそうです。

4. 片頭痛診断には頭痛より光・音過敏性、嘔気、機能障害の方が役立つ！

　この総説に「片頭痛発作のタイムライン」の表がありました。片頭痛のきっかけは、食事、光、音、匂いなどが引き金になることがあります。片頭痛は、①前駆症状（Premonitory）期→②前兆（Aura）期→③頭痛期→④後発症状（Postdrome）期の順で進行します。機能的画像診断では視床、視床下部、脳幹、皮質の活性化が見られるそうです。

　ギザギザの歯車が見える前兆期の前に前駆症状期があります。この時期のみに起こる症状はあくび、頻尿などです。また前駆症状期から後発症状期まで継続する症状があります。頸部痛、疲労感、気分変化、光・音過敏性です。嘔気は前駆症状期で少し遅れて始まり後発症状期まで継続します。頭痛だけでなく頸部痛も起こりうることに注意です。

　また前兆期から頭痛期の前半まで続く症状に、視野変化、痺れ、構音障害、認知能低下、めまいがあります。

　頭痛は頭痛期のみにあります。片頭痛の程度は人によりさまざまで、①から④まで全てがそろうわけではありません。

　頭痛期から後発症状まで続くのは、アロディニアなどです。

　片頭痛の診断は頭痛よりも光・音過敏性、嘔気、機能障害の方が役立つそうです。前兆や認知機能不全、めまい、疲労感などがあると医師は画像診断をオーダーしがちですが、症状が徐々に始まり一過性であれば不要だそうです。頸部痛も片頭痛で多いそうで、頸椎病変と間違われ頸椎の画像診断が行われてしまいます。また、片頭痛は医師や患者により副鼻腔由来と間違われ「sinus headache」などと診断されます。

　以下に簡単な片頭痛の診断クライテリアがあります。これを見ると「仕事や勉強の忌避が最低1日ある」という条件があり、片頭痛の方に仕事や勉強を強要してはいけないんだなあと思いました。また、「へー」と思ったのは頭痛がないphaseでは羞明（photophobia）がより強いのだそうです。

【簡単な片頭痛のクライテリア】（ID Migraine validation study）

　このクライテリアは93％の陽性的中率（陽性の場合に真に陽性である確率）です。過去3カ月、最低、次の2つを伴う頭痛が存在する。

嘔気あるいは胃部不快感（sickness to stomach）

羞明（頭痛のないときは羞明がより強い）

仕事や勉強の忌避が最低1日ある

　また前兆がない場合の片頭痛の診断クライテリアがあります。

【前兆なしの片頭痛の診断】 （ICHD-3：International Classification of Headache Disorders3版）

　次のクライテリアを満たす最低5回の頭痛発作があること。

4～72時間続く頭痛（未治療または治療失敗の場合）

次のうち、最低2つの特徴がある

片側性

拍動性

中等度から重度の頭痛

頭痛の為、散歩や階段昇降などの日常動作を避ける

頭痛発作中、最低次の1つがある

嘔気、嘔吐

羞明（photophobia）、音声過敏（phonophobia）

　私は今まで片頭痛って血管拡張による拍動でズキズキ（throbbing）すると思い込んでいたのですが、この20年でこれに対し疑問が持たれるようになった（refuted、反駁する）のだそうです。片頭痛の治療は血管を収縮させることではないというのです。なんと鼻粘膜血管収縮薬は片頭痛の原因になります。また片頭痛発作で脳虚血や脳梗塞が起こることは極めて稀だそうです。

5. SSRI、PPI、経口避妊薬、HRT、鼻粘膜血管収縮薬、オピオイドは片頭痛を起こす！

　私の場合、今まで片頭痛の患者にはトリプタン系薬（スマトリプタン、リザトリプタンなど）を処方してそれでおしまいでした。今回、この総説を読んで大変驚いたのは次のような片頭痛誘発薬があり、これらをまず中止せよということです！ これらの中止で劇的に片頭痛が軽快する患者がいるそうです。

　この片頭痛を誘発する薬に選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）やプロトンポンプ阻害薬（PPI）が入っているのに仰天しました。よもやこんな薬が片頭痛の原因になるなんて思いもよりませんでした。また血管を収縮させる鼻粘膜充血除去薬、なんとオピオイドが含まれているのにも驚きました。オピオイドは、週1回か2回の内服でも片頭痛をひどくすることがあるのだそうです。知らないということは恐ろしいことだとつくづく思いました。

【片頭痛を誘発する薬】

SSRI（パロキセチン、セルトラリン、エスシタロプラム、フルボキサミン）

PPI（オメプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾールなど）

経口避妊薬 ・閉経後HRT（ホルモン補充療法）

鼻粘膜血管収縮薬（ナファゾリン、テトラヒドロゾリン・プレドニゾロン配合、トラマゾリン）

オピオイド

6. トリプタン系薬は前駆症状期に開始！ NSAIDs併用も可。制吐薬を併用せよ

　片頭痛の治療にはトリプタン系薬（スマトリプタン、ゾルミトリプタン、エレトリプタン、リザトリプタン、ナラトリプタン）がやはり有効です。しかし1錠700円から900円以上もしますから、つい患者は使用開始を遅らせがちだというのです。米国の保険会社は1カ月当たりの処方量を制限していますが、これはエビデンスに基づきません。トリプタン系薬は頭痛が始まる前に開始した方がより有効です。ですから前駆症状のときに開始するよう説明せよとのことです。

　トリプタン系薬が著効しない患者は、頭痛が既に中等度以上になってから内服するためと思われます。こうなるとmedication-overuse headache（MOH）と言って、月15回以上頭痛があってトリプタン系薬を10日以上使用する患者が出てきます。効かないので薬を継ぎ足すためです。ポイントは「前駆症状のときにトリプタン系薬を開始せよ！」です。トリプタン系薬が奏効しない場合は、NSAIDs併用が有効な場合があります。

　制吐薬（メトクロプラミドなど）も重要でありERでは非経口投与も可です。嘔気がある場合、トリプタン系薬はスマトリプタンなら経鼻、皮下注も可能です。

　頭痛薬の効果は以下のような感じです。NSAIDsはアスピリン、ジクロフェナク、イブプロフェン、ナプロキセンなどです。小生、今まで頭痛薬としてまずアセトアミノフェンを出すことが多かったのですが、「あまり効かないんだなあ」と知りました。これからは頭痛にはまずNSAIDsを出してそれからトリプタン系薬にしようと思いました。

トリプタン系薬：2時間で頭痛軽減16～51％、頭痛消失は9～32％

アセトアミノフェン：2時間で頭痛軽減19％、　頭痛消失 9％

NSAIDs：2時間で頭痛軽減17～29％、頭痛消失7～20

7. 片頭痛予防にプロプラノール、カンデサルタン、トピラマート、三環系抗うつ薬、Cefaly deviceが有効

　次に片頭痛の治療でなく予防です。片頭痛が週1回以上、月4回以上起こる場合は予防治療を行います。特に、β遮断薬のプロプラノール、ARBのカンデサルタンは40％で有効です。「なんでARBのブロプレスなんだい？」と思って調べたのですが、よく分かりませんでした。経験的にブロプレスに辿り着いたのでしょうか？

　また抗痙攣薬のトピラマート （商品名トピナ）や三環系抗うつ薬のアミトリプチリン（商品名トリプタノール）、ノルトリプチリン（商品名ノリトレン）が使われます。

　トピラマートは食欲抑制作用もあるので、特に肥満患者に使用します。三環系抗うつ薬は不眠のあるような患者に使うと良いそうです。ただし同じ抗うつ薬と言ってもSSRI（パロキセチン、セルトラリン、エスシタロプラム、フルボキサミン）は片頭痛誘発薬ですので要注意です。

　米国ではボツリヌス毒素も使用されるのですが、日本国内では顔面痙攣には適応があるものの片頭痛には承認されていません。またneuromodulationと言って、眼窩上神経を電気刺激するCefaly deviceと呼ばれる機器があり、米食品医薬品局（FDA）で片頭痛予防に推奨されています。この孫悟空の冠みたいな道具を毎日20分、前額部に装着するのだそうです（外部リンク参照）。

　また最近の動向として、神経伝達物質のneuropeptideであるCGRP（calcitonin gene-related peptide）が片頭痛を誘発するのだそうで、CGRP受容体に対するモノクローナル抗体が片頭痛に有効であるとして現在、PhaseⅡ、Ⅲの段階だそうで間もなく市販されそうです。

　この総説には冒頭症例があります。以下のような症例です。

【冒頭症例】

　23歳女性、過去2カ月で5回の頭痛発作（「前兆なしの片頭痛診断のクライテリア」では過去5回以上の頭痛発作があることが条件です。仲田註）。いずれもあくび（yawning）、光過敏性、うつ感で始まり、その後次第に頸部痛が後頭部に広がりついには右側の眼窩後部に痛みを感じる。1、2時間で耐えがたい痛みとなり嘔気、光・音への過敏性を伴う。

　5回のうち2回の発作では頸部痛とともに15分間、ギザギザの線（jagged lines）が視野に出現した。いずれの発作でも強い疲労感、集中力の低下、言葉を探すのが大変であった。頭痛は約24時間継続し（片頭痛は72時間以内です）寛解後は数時間、頸部痛（neck soreness）、疲労感、うつ感があった。この患者に対するあなたの評価と治療は？

【著者の回答】

　患者は片頭痛があり前兆はあるときとないときがある。発作が多発しても、完全寛解しred flags （突然の頭痛、発熱、他の疾患の併発、頭痛持続）がなくて神経所見正常なら画像診断は不要。現在の内服薬が誘因となっていないかを調べ、ライフスタイルをチェックする。規則的な食事、睡眠、運動を勧めカフェインを中止する。

　薬はトリプタン系薬、NSAIDs、制吐剤などを処方し発作が始まったら極力早く内服する。予防治療としてβ遮断薬、カンデサルタン、三環系抗うつ薬、トピラマート、ボツリヌス毒素のonabotulinumtoxin A（頭痛が月15日以上の時）を考慮。以上で効果なければneuromodulationも考える。

　それでは、片頭痛総説要点8の怒濤の反復です。

前兆は視覚変化、痺れ、構音障害、めまい、アロディニア（皮膚接触で不快感）

50歳以上の頭痛は片頭痛でなく二次性頭痛を考える

生活指導は「規則正しい食事、睡眠、運動、そしてカフェインを取らないこと」

片頭痛発作で脳虚血や脳梗塞が起こることは極めてまれ

SSRI、PPI、経口避妊薬、HRT、鼻粘膜血管収縮薬、オピオイドは片頭痛を起こす！ すぐに中止！

トリプタン系薬は前駆期に開始！ NSAIDs併用も可。制吐薬を併用せよ

片頭痛予防にプロプラノール、カンデサルタン、トピラマート、三環系抗うつ薬、Cefaly deviceが有効

CGRP（calcitonin gene-related peptide）受容体のモノクローナル抗体が治験中