「重度認知症」 経管栄養は観察研究で利点はなく推奨できない（やると抑制が必要で褥瘡悪化）！ 認知症で向精神薬を投与すると死亡リスク増加（2005年に判明）！ 高度認知症で不適切な投薬の代表はコリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、リバスチグミン、ガランタミン）、メマンチン、スタチン系薬（もはや意味がない）！
「重度認知症」
経管栄養は観察研究で利点はなく推奨できない（やると抑制が必要で褥瘡悪化）！
認知症で向精神薬を投与すると死亡リスク増加（2005年に判明）！
高度認知症で不適切な投薬の代表はコリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、リバスチグミン、ガランタミン）、メマンチン、スタチン系薬（もはや意味がない）！
スウェーデンの高齢者施設
スウェーデンの高齢者施設では、徘徊患者にGPS機能の付いた携帯電話を持たせて街を1人で徘徊させることもあると言うのです。小生、「それで、もし交通事故や、転倒して大腿骨頸部骨折を起こしたら誰の責任ですか？」とお聞きしたところ、それは自己責任だというのです。
また食事介助や経管栄養、PEGは虐待だと言うのです。日本の介護関係者が、欧州の学会で「こうすると食事介助がうまくいく」というような発表をしたところ、フロアから「それは虐待だろう」と非難の声が挙がったと言うのです。ですから、高齢者にスプーンを持たせるけどもそれ以上の介助はしません。したがって食事ができなくなってから2週間くらいで亡くなっていきます。
そのため、欧米には寝たきり老人がいないと言うのです。スウェーデンの高齢者施設ではビール、ワインは飲み放題です。「人生は楽しむためにある」のです。食べなくなっても経管栄養、輸液は行いません。「脱水と口渇は異なるものであり混同してはいけない」「最も大切なのは入所者の満足感であり輸液をするかどうかではない」と言うのです。「経管栄養、PEGは虐待！」の概念が広まらない限り、日本の施設の問題は解決されないなあと思いました。国内では、PEGを入れられた無言の高齢者たちがズラッと大部屋に並べられた人体工場のような施設が数多くあります。
N Engl J Med 総説「入院高齢患者の譫妄」
N Engl J Med 総説「入院高齢患者の譫妄」の最重要点は次の8点です。
せん妄に有効な薬はなく極力、非薬物治療を行え。ベンゾジアゼピンを使うな！
拘束を避けて眼鏡・補聴器を使い、歩かせ、トイレ誘導、下剤使用、時計・カレンダーを
尿閉、便秘はせん妄を起こす。トイレ時間誘導し緩下剤を出せ！深夜のバイタルチェックやめて不必要な覚醒を避けよ！
1日3回「時間、場所、人」を繰り返し教えよ（reorientation）!
抗コリン薬、第一世代抗ヒスタミン薬、H2受容体拮抗薬を中止せよ！
疼痛は譫妄を起こす！鎮痛薬は頓服でなく定時（round the clock）処方せよ
興奮で危険なときのみ抗精神病薬（ハロペリドール、リスペリドン、オランザピン、クエチアピン）を少量使用
１． 暴れるせん妄を薬で静かにできるが死亡率は上昇する
今回の総説での最大ポイントは「せん妄は薬剤で改善できない！」です。確かにhyperactiveなせん妄（暴れるせん妄）を薬剤でhypoactiveなせん妄（おとなしいせん妄）にすることはできます。しかしhypoactiveなせん妄の方が生命予後はなんと悪くなると言うのです。
せん妄で試された薬剤は、ハロペリドール（商品名セレネース）、オランザピン（ジプレキサ）、リバスチグミン（イクセロン、リバスタッチ）、ケタミン（ケタラール）、デクスメデトミジン（プレセデックス）、リスペリドン（リスパダール）、ラメルテオン（ロゼレム）などがありますが、いずれも全滅、「討ち死に」で、死亡率を改善しませんでした。
せん妄は独立した死亡リスクであり、なんと死亡率は2倍となります（odds ratio2.0、95%CI 1.5～2.5）。せん妄は決して一過性ではなく、入院中せん妄の45％は退院時にも残存しており、1カ月後も35％で見られたとのことです。小生、以前は病棟で患者がせん妄を起こすと抑肝散とチアプリド（グラマリール）を分3、それに眠剤としてクエチアピン（セロクエル）を処方して解決できたつもりになっていました。しかし現在、世界では、「せん妄は極力、非薬物的治療を行え」が常識なのです。
2． 拘束を避けて眼鏡・補聴器を使い、歩かせ、トイレ誘導、下剤使用、H2受容体拮抗薬を避けよ
特に明日からでも私たちが実行できる重要なポイントは次の７点です。
眼鏡、補聴器をかけよ：感覚のインプットが減るとせん妄を起こす
抑制・拘束するな：抑制はせん妄を起こす
尿閉、便秘はせん妄を起こす：トイレ時間誘導、緩下剤を出せ
とにかく座らせ、立たせ、歩かせよ
1日3回、スタッフが「時間、場所、人」を繰り返し教えよ（reorientation）
病棟に時計、カレンダーを置け（日時が分からぬとせん妄を起こす）
鎮痛薬は頓服でなく定時（round the clock）で出せ！
小生、昔、天竜川の奥の小さな病院にいました。小生のオーベンが若いとき、山の上の村落に往診に行ったところせん妄の高齢者がいました。帰ってきて、そのまたオーベンに「下腹部がぽっこり膨らんでいた」と報告したところ、「お前、これを持ってもう一度往診に行ってこい」とネラトンを渡されたそうです。再度往診して導尿したところ、せん妄が治まったとのことでした。
小生、知らなかったのですが尿閉でせん妄を起こすことを"cystocerebral syndrome"と言うのだそうです。せん妄の原因として尿閉はともかく、「便秘もせん妄の原因になる」というのは小生、知りませんでした。特に鎮痛に麻薬の継続指示（standing orderと言うのだそうです）を出しているときは、必ず緩下剤を処方しましょう。
また、薬剤はせん妄を起こす大きな因子ですので必ず詳細にチェックします。特にベンゾジアゼピン系薬は避けます。これ自体がせん妄を起こすからです。これを使用するのはベンゾジアゼピン系薬やアルコールの離脱症状のときのみとします。どうしても眠剤が必要なときはラメルテオン（ロゼレム、メラトニン受容体作動薬）とします。ただし、ラメルテオンはせん妄を減ずるという報告（67人）と、有意差なしという相反する報告（529人）があります。
また抗コリン薬、第一世代抗ヒスタミン薬、H2受容体拮抗薬（抗コリン作用がある）などはせん妄の原因になりますので極力中止します。
抗コリン薬は、高齢者の過活動性膀胱で処方することが多いので要注意です。オキシブチニン（ポラキス、ネオキシテープ）、フェテロジン（トビエース）、ソリフェナシン（ベシケア）、イミダフェナミン（ウリトス、ステープラ）、トルテロジン（デトルシトール）、プロピベリン（バップフォー）などです。
第一世代抗ヒスタミン薬には、ジフェンヒドラミン（レスタミン、ベナ）、ジメンヒドリナート（ドラマミン）、クレマスチン（タベジール）、d-クロルフェニラミン（ポララミン）、プロメタジン（ピレチア）、ヒドロキシジン（アタラックス）、ジプロヘプタジン（ペリアクチン）などがあります。なお、The Lancet（2011; 378: 2112-2122）のアレルギー性鼻炎総説には、「これらの第一世代抗ヒスタミン薬は、作業効率の低下、小児の学業成績不振を起こすので使うな」と書いてありました。
H2受容体拮抗薬（ファモチジン、ラニチジン、シメチジン、ロキサチジン、ニザチジン、ラフチジンなど）がせん妄の原因になるというのは小生にとっては驚きでした。H2受容体拮抗薬には抗コリン作用があるからです。『今日の治療薬2017』（南江堂）を見たら副作用に確かに「錯乱、意識障害、幻覚」などが書いてありました。ちっとも知らなかった。
３． 疼痛はせん妄起こす！ 鎮痛薬は頓服でなく定時（round the clock）で処方せよ
また疼痛自体がせん妄の原因となりますので、疼痛に対しては鎮痛薬を頓服とするのでなく、定時（round the clockと言います）にアセトアミノフェンやNSAIDを処方しますこれは重要なポイントです。
せん妄で特にハイリスクの薬を以下に挙げます。
【せん妄でハイリスクの薬剤】
ベンゾジアゼピン：せん妄を起こす。内服している場合は減量。突然中止するな（痙攣！）
麻薬：鎮静、抗コリン作用、便秘（fecal impaction）を起こす。ただし疼痛自体もせん妄を起こす。腎障害があると副作用が出やすい。中毒にはナロキソン。アセトアミノフェンやNSAIDを定時に（around the clock）出せ
非ベンゾジアゼピン系睡眠薬：ゾルピデム(マイスリー)など。これ自体がせん妄を起こす。極力薬物に頼るな
第一世代抗ヒスタミン薬：極力使用しない。第二世代以降を使用。患者がOTC（薬局）で購入してないかを聞け
アルコール：過飲の場合の離脱症状にはベンゾジアゼピン系薬を使用
抗コリン薬：尿失禁には時間でトイレ誘導。抗コリン薬低量でせん妄を起こすことはまれ
抗てんかん薬：てんかんリスク少なければ中止か他の製剤使用
三環系抗うつ薬：アミトリプチリン （トリプタノール）、イミプラミン（トフラニール）は抗コリン作用あり。SSRI（パロキセチン、セルトラリン、エスタシロプラム、フルボキサミン）か、SNRI（デュロキセチン、ミルナシプラン、ベンラファキシン）に変更せよ
H2受容体拮抗薬：抗コリン作用あり。減量するかPPIに変更せよ。特に高用量の静注で起こる
抗パーキンソン病薬：高用量使用でドパミン中毒が起こる。減量する
抗精神病薬：クロルプロマジンなど。抗コリン作用による。中止するか減量
バルビツール酸系薬：原則使用しない。漸減するかベンゾジアゼピンに置換
4．せん妄の診断はCAM（Confusion Assessment Method）が優れる！
せん妄が認識されているのは患者の12～35％で、見逃し例が多いのだそうです。せん妄評価ツールとしてCAM（Confusion Assessment Method）が最も優れます。鑑別として認知症、うつ、急性精神病症状もあります。ただし合併はあります。家族から普段の精神状態と比べて異なればせん妄と判断するのが無難とのことです。普段の様子が分からなければ、せん妄を発症したと判断できません。
CAMは以下の4つの features（特徴）から成ります。
【CAM algorithm】
① Feature 1：精神状態が急激に変化、変動する
② Feature 2 : 不注意（inattention）
③ Feature 3 : 壊れた思考（disorganized thinking）
④ Feature 4 : 意識レベル変化
具体的に何を調べるのかというと、「3D-CAM」ってのがあります。「3D-CAM」ってなんだか聞いたことがあるなあと思って調べたところ、「三次元コンピューター制御工作」（3D-computer assisted manufacturing）でした。ここでは、その意味でなくて、"3-minute Diagnostic interview for delirium using Confusion Assessment Method"のことで、せん妄の感度95％、特異度94％です。
最近、整形外科のインプラントでも患者のCT立体画像から3D-CAMで人工股関節などのインプラントが積層造形でつくられるようになってきました。2、3年前、日本整形外科学会で技術者による講演がありました。以前から、小生疑問に思っていたことですが、例えば日本刀を製造する際、鋳造（casting：鋳型に金属を流し込む）でつくった刀なんか使い物になりません。必ず鍛造（forging）と言ってトンカントンカン金槌で鍛えなければ切れる刀はできません。
「積層造形でつくった人工関節の強度は鋳造や鍛造と比べてどうなんですか？」とお聞きしたところ、「とても良い質問だ。まさか医者からこんな質問をされるとは思わなかった」とおだててくれました（エッヘン）。積層造形でつくった人工関節の強度は鋳造と鍛造の中間ぐらいだとのことでした。最近は、インクを細胞にして積層造形で血管や神経をつくることもできるようになっています。やがては臓器を丸ごとつくれるのかもしれません。
日本刀といえば、患者に居合い八段の方がいます。この方に刀剣雑誌を見せてもらったのですが、その巻末に毎回クイズがあります。刀剣の写真があって、これは誰の作かを当てるというものです。この方は毎回、葉書で応募し、毎号のように上位入賞するのです。こんな雑誌があるんだというのが驚きでした。また以前、畜産をやっている方に、『月刊ホルスタイン』というマニアックな雑誌を見せていただきました。だけど、一般の人が、『日本整形外科学会雑誌』なんてみたら、「へー、こんな雑誌があるんだあ」と、月刊ホルスタイン並みの驚きなんだろうなあと思いました。
せん妄に対する3D-CAMは4つのfeaturesに対して具体的には次のような質問を行います。
【3D-CAM】
以下のうち、①と②が存在し、かつ③か④があればせん妄とします。
またカルテまたは家族の話から、精神状態の急激な変化を確認できれば①は存在するものとします。
① Feature 1：精神状態が急激に変化、変動(Acute change in mental status with fluctuation)
患者の反応
過去数日、次のようなことがあったか質問。
・訳が分からなくなったか？（confused）
・ここは病院ではないと思ったか？
・幻視があったか？
観察者が見て次のうち1つでもあればfeature１が存在
・意識の変動
・注意力に変動
・会話、思考に変動
② Feature 2：Inattention （不注意）
患者の反応
・Digit span （3） :3つ数字を言って逆から言わせる
・Digit span （4） : 4つ数字を言って逆から言わせる
・曜日を逆から言わせる
・月を逆から言わせる（日本語じゃあ使えないなあ、睦月、如月・・は小生も言えない）
観察者が見て次の1つでもあればFeature 2が存在。
・インタビューを保つのに患者が苦労するか？
・患者がすぐに飽きてしまうか？
③ Feature 3：壊れた思考（disorganized thinking）
患者に次のこと（年月日、場所）を聞いて答えることができない。
・現在の年号は？
・今日は何曜日か？
・今いる場所は（病院）？
患者の思考経路が非合理、またははっきりしないか？
・会話がとりとめない（rambling）、脱線気味（tangential）、（小生もそうかなあ）
・発語が異常に少ない
④ Feature 4：意識変化（altered level of consciousness）
観察者が見て
・傾眠気味か？（インタビュー中に患者が眠ってしまうこと）
・活気があり過ぎるか（hypervigilant）
5．疼痛はせん妄を起こす！鎮痛薬は頓服でなく定時（round the clock）で処方せよ
せん妄のリスク因子には素因（predisposing factor）と増悪因子（precipitating factors）があります。もともと素因のある者に増悪因子が加わってせん妄が起こるのです。素因が多いと増悪因子が少なくてもせん妄は発症します。したがって若人でせん妄を起こさないような増悪因子でも高齢者、frail（か弱い）だと発症するわけです。
素因には高齢、認知症、機能障害、重症合併疾患、男性、視力障害、難聴、抑うつ、MCI（軽度認知障害）、臨床検査異常、アルコール飲用があります。一方、増悪因子には薬物（特に眠剤、抗コリン薬）、手術、麻酔、疼痛、貧血、感染、急性疾患、慢性疾患の増悪などがあります。
治療可能なせん妄誘発因子は「DELIRIUM」と覚えよとのことです。
特に見逃しやすいポイントは、必ずDrugを点検すること、鎮痛薬の不足（Lack）はないか（疼痛だけでもせん妄が起こる！）、眼鏡・補聴器を使用しているか、尿閉、便秘はないかなどです。
【治療可能なせん妄誘発因子：DELIRIUM】
Drugs：新たに始まった内服薬、その増量は？ アルコールは？ サプリは？
Electrolyte：脱水の有無は？ Naのバランスは？ 甲状腺は？
Lack of drugs：アルコールや眠剤を急に中止しなかったか？ 鎮痛薬の不足は？
Infection：特に尿路感染、気道感染、軟部組織感染
Reduced sensory input：眼鏡や補聴器はあるか？ 感覚（input）が少ないとせん妄を起こす
Intracranial disorders：脳の感染、出血、脳卒中、腫瘍
Urinary tract and fecal disorders：尿閉（cystocerebral syndromeという）
便秘（fecal impaction）は？
Myocardial and pulmonary disorders：心筋梗塞、不整脈、心不全、低血圧、貧血、COPD増悪、低酸素血症、高CO2血症
行うべき検査はCBC、electrolytes、BUN、Cr、胸部X線、EKGです。追加検査として血液・尿の毒物検査、血培、血ガス、脳画像診断、腰椎穿刺（髄膜炎、脳炎）、脳波（てんかん）などがあります。
6．深夜のバイタルチェックをやめて不必要な覚醒を避けよ！
せん妄の合併症予防としては、抑制・拘束を禁止し、患者を極力歩かせます。拘束は重大事故につながります。特にベッドの4点柵は乗り越えると死亡事故につながります。4点柵を乗り越えるよりは、3点柵で床にずり落ちた方がまだましです。定時に排尿誘導しトイレへ行かせます。バルーンカテーテル留置自体がせん妄を起こすのでカテは極力避けます。当、西伊豆健育会病院では極力、間欠導尿としています。
不眠に対しては極力、非薬物治療とし眠剤使用を避けます。また深夜のバイタルチェックなど、不必要な覚醒を避けます。これはわれわれが継続指示で「深夜のバイタルチェックは不要」と出すべきだと思います。これはユマニチュードという認知症患者に対する技術でも強調されていることです。
また病棟内は整理整頓、騒音を避け、昼間は明るく、夜間は暗くし、また家族に自宅から身の回りのもの（家族写真、数珠、バッグなど）を持ってこさせます。以前、長女に「その数珠はどうした？」と聞いたところ「数珠じゃない、ネックレスだよ」とのことでした。また、スタッフが1日に3回以上、時間、場所、人を教えてreorientationを行います。
７． 興奮せん妄で危険なときのみ抗精神病薬使用せよ
患者が興奮せん妄（agitated delirium）で本人、他人に危害が及びそうなときのみ、抗精神病薬を使用します。ベンゾジアゼピン系薬は使用してはなりません。しかしせん妄治療の12のRCT meta-analysisで抗精神病薬は、せん妄期間、重症度、ICU/病院入院期間、死亡率を改善しませんでした。
せん妄で試された薬剤は、ハロペリドール（商品名セレネース）、オランザピン（ジプレキサ）、リバスチグミン（イクセロン、リバスタッチ）、ケタミン（ケタラール）、デクスメデトミジン（プレセデックス）、リスペリドン（リスパダール）、ラメルテオン（ロゼレム）などがありますが、いずれも全滅、「討ち死に」で、死亡率を改善しませんでした。というわけで、抗精神病薬は興奮、幻覚、妄想の抑制と、鎮静、薬による副作用とのトレードオフ（trade-off：一方を追及すると他方が犠牲になる関係）なのです。
興奮せん妄に使われる薬剤には次のようなものがありますが、いずれも米国では適応外使用（off-label）です。
東京のデパート地下では午後8時になると値札が剝がされ（off-label）半額位になります。長女はいつも8時過ぎにデパ地下で買い物するので、販売員にすっかり顔を覚えられてしまいました。
薬剤を下記に掲げますが、その効果はどれでもそれほど変わらないので、「副作用に注目せよ」とのことです。この総説に記されていた初期用量は、日本の用量よりも少なく、本当に低用量から始めるんだなあと驚きました。
【興奮せん妄（agitated delirium）に使われる向精神薬】
下記のうち、ハロペリドールは鎮静作用が最も少ないのですが錐体外路症状があります。ハロペリドールは注射剤があるのでICUでは便利です。クエチアピンは最も鎮静作用が強いのですが、錐体外路症状は少ないそうです。
患者の反応はさまざまなので低用量で開始します（日本国内よりも少量で開始です）。追加は30～60分ごとで鎮静が得られたら中止します。これらの薬剤は抑制と同様できる限り早く中止します。
・ハロペリドール（セレネース：内服0.75、1、1.5、3mg錠、注射5mg/mL）：国内0.75～2.25mg/日で始め漸増、維持3～6mg/日。注射は5mg/回、1日1～2回。3mgを超えると錐体外路症状が起こりやすい。米国では0.25～0.5mgで開始（日本より少ないことに注意）、最大3mg。せん妄では最古の実績（track record）
・リスペリドン（リスパダール：内服0.5、1、2、3mg錠、リスパダールコンスタ：注射25、 37.5、50mg）：セロトニン・ドパミン遮断薬（SDA）、1㎎/回、1日2回で開始漸増。維持2～6mg/日、2回に分服、最大12mg/日。米国では初期量0.25～0.5mgで開始（これも日本より少ない！）、最大3mg。低用量では錐体外路症状はハロペリドールより少ない。効果はハロペリドールに極めて類似
・オランザピン（ジプレキサ、ザイディス：内服2.5、5、10mg錠、筋注：ザイディス10mg）：多元受容体抗精神病薬（MARTA）、国内1日1回5～10mgで開始、維持10mg、最大20mg。米国では2.5～5mgで開始（日本より少ないことに注意）、最大20mg。鎮静効果はハロペリドールより強い、高血糖を起こす
・クエチアピン （セロクエル、内服25、100、200mg錠）：MARTA、国内25mg/回、2～3回/日から漸増、150～600mg/日、2～3回で分服、最大750mg/日。米国では初期量12.5～25mg（日本国内より少ない）、最大50mg/日。鎮静効果はハロペリドールより強い。高血糖を起こす。パーキンソン患者では注意
・ロラゼパム（ワイパックス、内服0.5、1.0mg錠）：ベンゾジアゼピン系。国内1～3mg/日、2～3回分服。米国：初期量0.25～0.5mg、最大2mg/日。逆説的興奮（paradoxical excitation）、ハロペリドールより呼吸抑制強い
最後にせん妄の予防としては、1999年にHELP（Hospital Elder Life Program）という非薬物的手法が出現し、70歳以上の入院患者でせん妄を減らすことが確立されました（外部リンク参照）。その具体的方法は、以上で述べた、reorientation（１日3回日時、場所、人を確認）、非薬物的睡眠導入、離床歩行、眼鏡・補聴器使用、飲水奨励などです。
N Engl J Med（2018; 15: 636-644）に「高血圧の初期治療」の総説（Clinical Practice）
N Engl J Med（2018; 15: 636-644）に「高血圧の初期治療」の総説（Clinical Practice）がありました。うんざりすることに、またまた高血圧の定義が大きく変わってしまいました。世界最新の高血圧の総説です。 この数年、外来で小生は米国の8th Joint National Committee（2014年）のガイドラインを使ってきました。覚える数字は150、140、90の3つで大変便利に思っておりました。
60歳未満では血圧140/90mmHg以下に、糖尿病（DM）と慢性腎不全（CKD）患者も同じ
60歳以上では血圧150/90mmH以下に
今回、なんと血圧は130/80mmHg以下にすることになってしまいました。60歳以上では、収縮期血圧が20も下げられてしまったのです。
New Engl J Med総説「高血圧の初期診療」最重要点9つは以下の通りです！
高血圧は年齢、DM、CKDの有無にかかわらず130/80mmHg未満にせよ！
130/80～140/90mmHgはStage 1高血圧。心血管疾患リスク計算10％未満は生活改善
運動、減塩、減量、アルコール制限し地中海式食事を。NSAIDは切れ
140/90mmHg以上、心血管疾患、DM、CKD、心血管リスク10％以上は降圧薬開始
血圧測定は坐位、背をもたれ下肢交叉せず足底は床に、5分安静後に
検査はNa、K、Ca、UA、Cr、eGFR、Hb、thyrotropin、脂質、検尿、尿alb/Cr比、EKG
降圧薬はサイアザイド、Ca拮抗薬、ACE阻害薬、ARBの4つから選べ
塩分摂取の多い者はサイアザイドを、少ない者はACE、ARB
Ca拮抗薬は追加薬として使用せよ
１．年齢、糖尿病、慢性腎不全にかかわらず130/80mmHg未満にせよ！
今回、この総説を読んで驚いたのは目標血圧を「130/80mmHg」未満にすることになったことです。年齢、糖尿病、慢性腎不全にかかわらず130/80mmHg以上は高血圧なのです。わずか数年でこうも目まぐるしく変わり、また覚え直さなければいけないのかと思うとうんざりします。
「朝令暮改」と言うと小生、ミッドウェー海戦を思い出します。以前、外来で右肩に金属片が入った老人がいました。一体どうしたのかお聞きしたところなんと、ミッドウェー海戦の生き残りだったのには仰天しました。空母「蒼龍」の通信兵だったというのです。
昭和17（1942）年6月、日本海軍は、ほぼ全勢力でミッドウェー島を攻略、アメリカ海軍空母部隊をおびき出しての殲滅を図ります。日本側は、空母は赤城、加賀、蒼龍、飛龍の4隻を投入しました。 まず第一次攻撃隊がミッドウェーの飛行場を爆撃します。
日本側はミッドウェー周辺に米空母がいると考えていました。空母で待機していた第二次攻撃隊は敵空母撃沈のために魚雷を搭載していました。しかし米空母は見当たりませんでした。このため急遽、地上攻撃用の通常爆弾に変更します。
ところが通常爆弾に変更直後、偵察機から米空母発見の無電が飛び込んできたのです。日本側の位置も米側に察知されている可能性があり、山口少将は、通常爆弾のまま即座の発艦を南雲忠一司令長官に具申します。
しかし空母を沈めるには通常爆弾では非力で、魚雷の方が効果は絶大です。南雲司令官は再度、爆弾から魚雷への変更を命令します。
変更作業が終わりかかろうとしたとき、一瞬早く米空母艦載機が日本側に襲いかかったのです。ちょうど、帰還した第一次攻撃隊を収容していた日本軍は、高度5,000mから急降下してきた米軍艦載機に気が付きませんでした。
この戦いで日本側は空母4隻、航空機300機、多くのベテラン搭乗員を一挙に失い、太平洋戦争のターニングポイントとなったのです。
刻々と情勢が変化していく中で、いかに最善の選択を行うか？ 通常爆弾の威力は低くとも、そのまま即座の発艦を命じるべきだったのです。ミッドウェー海戦は数多くの教訓に満ちています。
空母「蒼龍」の通信兵の方のお話しによると、米艦載機の空爆の最中にミッドウェー島からの第一次攻撃隊が帰還したのですが、空母に着艦できず次々と海に不時着していくのを呆然と眺めるばかりだったとのことです。
やがて蒼龍は沈み始め、西伊豆健育会病院の三階屋上くらいの高さから海面に飛び下り駆逐艦に救助されたとのことでした。
その後、この方は横須賀海軍病院で肩の手術を受けた後、南伊豆にあった湊海軍病院に転院しました。 故郷の土肥（とい）はすぐ近くだったのですが、家族との連絡は一切禁止されました。ミッドウェー敗戦の情報が伏せられたのです。
調べてみたところ、空母蒼龍は現地時間の昭和17年6月5日午前10時25分、米空母ヨークタウンのドーントレス急降下爆撃機十数機の攻撃を受け爆弾3発が命中しました。やがて19時13分、蒼龍中央部に水柱が上がり大爆発とともに艦尾から沈み718名が戦死しました。 生存者は駆逐艦「磯風」により救出されその後、水上機母艦「千代田」へ移乗し、日本本土へ戻ったとのことです。以前、患者さんに千代田の水兵だったという方がいました。
RCT（Randomized Control Trial）を重ねるごとに高血圧による死亡率、心血管疾患を減らすための血圧閾値は下がってきました。そしてついに2017年、ACC-AHA（米国心臓病学会／米国心臓協会）は高血圧の定義を130/80mmHg以上としたのです。
米国で従来の高血圧定義140/90mmHg以上とすると高血圧の罹患率は31.9％です。一方、130/80mmHg以上とすると高血圧罹患率はなんと45.6％にもなってしまいます。人口の半分近くが高血圧なのです。
しかし、2015年N Engl J Med（2015; 373: 2175-2178）に掲載されたSPRINT（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）試験で、収縮期血圧130/180mmHgの9,361人の治療で、血圧140mmHg以下の群に比し120以下の群は心血管疾患のリスクが低かったのです。あまりに差が出たため、このトライアルは3.3年で中止されました。
というのも、収縮期血圧120mmHg以下群の方が140mmHg以下群よりも、主要複合転帰（primary composite outcome）、すなわち心筋梗塞、急性冠動脈症候群、脳卒中、心不全、心血管疾患死亡のいずれも優れていたのです。〔hazard ratio（HR） 0.73、95%CI 0.60～0.90〕。なお、140mmHg以下群での薬剤数は1.8でしたが120mmHg以下群は2.8種でした。
こう明らかな根拠を見せられては、ぐうの音も出ません。HR0.73、すなわち27％もこれらの疾患が減ると言うのです。 ただ注意すべきは除外された者のうち、351例は立位1分で低血圧を起こして除外され、また2,284例はpolypharmacy（多数薬剤投与）のため除外されていることです。
75歳以上で低血圧にすることはかえって危険ではないかと思うのですが、SPRINT試験では75歳以上で血圧120mmHg以下にすることは他の年齢層に比し、低血圧リスク、失神、電解質異常は差がなかったとのことです。
２．130/80～140/90mmHgはStage 1。心血管リスク10％未満は生活改善
血圧130/80mmHg以上は高血圧ですが、140/90mmHgで高血圧をさらに２つに分けます。130/80～140/90mmHgの間をStage 1高血圧、140/90以上をStage 2高血圧とするのです。
Stage 1 高血圧（130～139/80～89mmHg）で心血管疾患、糖尿病、慢性腎不全がない場合、2017ACC/AHAガイドラインでは今後10年の心血管疾患リスクの計算を推奨です（外部リンク参照）。
もし心血管疾患リスクが10％未満なら3～6カ月生活習慣改善を試みよと言うのです。ぜひ、皆様も自分のリスクを計算してみてください。ただし計算に総コレステロール（T-cho）、HDL-C、LDL-Cの検査値が必要です。 小生、最近は脂質の採血はTG、HDL-C、LDL-CだけでT-choなんて入れていませんでした。小生の血圧は131/88mmHg、今後10年の心血管疾患リスクは11.4％でした。
３．運動、減塩、減量、アルコールを制限し地中海式食事を。NSAIDは切れ
高血圧につながる生活習慣因子は、食塩摂取過剰、体重増加、肥満、アルコール摂取、NSAIDやdecongestants（鼻粘膜充血解除薬、商品名：プリビナ、コールタイジン、トラマゾリン）使用などです。遺伝因子（polygenic）もあります。妊娠中高血圧は将来の高血圧、心血管イベントにつながります。
減塩は食事中Naを1.5g/日（NaCl 3.81g）以下にします。米国では食塩摂取を"NaCl"でなく"Na"で表わします。 なぜこんな変な表記をするんだろうといつも不思議に思います。
食塩（g）＝Na(mg) × 2.54 /1000 です。
肥満であれば減量します。有酸素運動（aerobic exercise）を90～150分/週、 すなわち13～21分/日行います。1日13～21分なんて、その程度で良いのかい、と意外に思います。通勤で歩けばこのくらいは可能です。
アルコールは男性2drinks（ビール350mL 2本、ワイン300mL、ウイスキー90mL）以下、女性は1drink（ビール350mL、ワイン150mL、ウイスキー45mL）以下とします。 なおアルコール1drinkとは純アルコール換算で14gに相当する飲酒量のことです。男性はビール350mLを2本飲んでいいなんてちょっとうれしい。
またK（カリウム）の多い食事を取ります。野菜、果物、海藻、大豆などです。以上の方法で収縮期血圧 3～8mmHg、拡張期血圧 1～4mmHg低下します。
またDASH dietによりBP 11.4/5.5mmHg低下します。これは1995年ごろ、DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension） studyで使われた食事で「果物、野菜が豊富で低脂肪乳製品」を取る食事のことです。これに減塩を加えるとさらに有効なのです。このDASH dietは地中海式食事と類似点が多いのです。
地中海式食事のポイントは次の3点です。
果物、野菜、低脂肪乳製品、玄米、全粒粉（茶色のパン）、鶏肉、魚、豆類、ナッツ、オリーブ油を取れ
赤い肉（red meat：牛肉、豚肉）、バター、ラード、菓子、砂糖入り飲料を減らせ！
赤ワインを1、2杯（白ワインではない）
「高血圧の食事」の詳細は西伊豆健育会病院のHPをご覧ください（外部リンク参照）。 下記の総説では、砂糖入り飲料には重税を課すべきだと主張していました。小生の朝食はバターの代わりにオリーブ油を茶色のパンに付けております。
薬では、NSAID、decongestants、アンフェタミンを減らします。高血圧でNSAID中止は考えたことがなかったなあと小生反省です。 禁煙は無論当たり前です。座業（sedentary work）を減らします。
4．140/90mmHg以上、心血管疾患、DM、CKD、心血管リスク10％以上は降圧薬開始
Stage 2 高血圧（140/90mmHg以上）、または既に心血管疾患、糖尿病、慢性腎不全が存在する場合、または今後10年の心血管リスク10％以上の場合、生活習慣改善に加え降圧薬の開始を推奨します。全ての高血圧患者は130/80mmHg未満にすることを推奨です。
5．血圧測定は、坐位、背をもたれ下肢は交叉せず足底を床に、5分安静後に
血圧の測定方法は意外にうるさく、ガイドラインでは2回以上の場で2回以上の血圧測定を推奨です。カフ（マンシェット）は正しいサイズでなければなりません。ネットで調べてみたところ、幅の狭いマンシェットを使うと血圧は高めに出ます。逆に、大人用マンシェットで子供の血圧を測ると低めに出ます。
マンシェットの幅はおよそ上腕の直径が適するようです。下肢血圧測定では、大腿直径より20％幅の広いものを使います。JIS規格では成人（上腕用）14cm、成人（下肢用）18cm、小児では、生後3カ月未満は3cm、3カ月～3歳未満5cm、3～6歳未満7cm、6～9歳未満9cm、9歳以上12cmだそうです。小児のマンシェットの幅が年齢によりこんなに細かく分かれていたとは、少しも知りませんでした。
血圧測定時は背もたれにもたれ下肢は交叉せず足底を床に着け、腕はテーブルで心臓の高さに置き5分間安静にしてから測定します。小生、外来では入室と同時に測っていましたが、しばらく話をしてからの方が良さそうだと思いました。
血圧測定はaneroid （液体を用いないという意味） sphyngomanometer、つまり丸い計器に針が回転する血圧計か、最近は自動血圧計です。そう言えば水銀血圧計は、当西伊豆健育会病院では、コンパートメント症候群のときの筋内圧測定用に1台だけ残して処分してしまいました。
マンシェットを着けたら、ナースは白衣高血圧を避けるため部屋から出よとのことです。
仮面高血圧（masked hypertension）は、クリニックでは正常なのに家では上がっているものを言います。 大動脈縮窄症否定には大腿血圧を測定します。大動脈縮窄（coarctation of aorta）なんて小生考えたことなかったなあと思いました。
また老人の起立性低血圧の否定には立位血圧を測定します。
肥満とともに徐々に血圧が上昇し、家族歴もあるのがprimary hypertension（一次性高血圧）だそうです。一方、重症または抵抗性高血圧で末期臓器障害やその他の症状があるのは二次性高血圧です。
6．検査はNa、K、Ca、UA、Cr、eGFR、Hb、thyrotropin、脂質、検尿、尿alb/Cr比、EKG
理学所見は心臓、血管、末期臓器障害のチェックが必要です。特に心血管疾患、糖尿病、腎不全の有無は重要です。採血はNa、K、Ca、UA、Cr、eGFR、Hb、thyrotropin、脂質、検尿、EKGを取ります。
糖尿病や腎不全がありはっきりした蛋白尿がないときは、尿alb/Cr比をチェックします。つまり随時尿で尿中アルブミン濃度と尿中クレアチニン濃度を同時測定しその比を取るのです。
糖尿病腎症では、アルブミンは分子量が小さいので大きな蛋白より早く尿中に出るため、早期に腎症を検出できます。 この正常値は30.0mg/g・Cr未満で、糖尿病腎症の早期診断基準は30～299mg/g・Crのときです。
7．降圧薬はサイアザイド、Ca拮抗薬、ACE拮抗薬、ARB拮抗薬の4つから選べ
高血圧の降圧薬使用は、サイアザイド系利尿薬、Ca拮抗薬、ACE阻害薬、ARBの4つから選択します。いずれも心血管イベントを減らします。
ALLHAT（Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial、JAMA2002）研究では、心血管リスクの高い4万人をクロルタリドン（サイアザイド系利尿薬、商品名：ハイグロトン、国内発売中止）、アムロジピン（Ca拮抗薬）、リシノプリル（ACE拮抗薬、商品名：ロンゲス、ゼストリル）、ドキサゾシン（α拮抗薬、商品名：カルデナリン）で降圧しました。
ところがドキサゾシンは心不全の発生が多く途中で中止されました。一方クロルタリドンはアムロジピンより心不全イベントが少なく、リシノプリルに比しても心血管イベント、脳卒中、心不全が少なかったのです。
ALLHATでは、Ca拮抗薬に対して利尿薬は、心不全の発症率が有意に低く、またACE阻害薬に対しても、脳卒中・心不全・狭心症発症率において有意に低いという結果だったのです。古くからあるサイアザイド系利尿薬が、新タイプの降圧薬2剤をしのぐこの結果は予想外だったのです。
8．塩分摂取の多い者はサイアザイド、少ない者はACE、ARB
この総説で推奨しているサイアザイド系利尿薬は次の3つで、国内で使われているトリクロルメチアジド （商品名：フルイトラン）は入っていませんでした。本当はALLHATで効果が実証されたクロルタリドンを使用したいところなのですが、国内では販売中止になってしまいましたので、当院ではインダパミド（商品名：ナトリックス）を使用しております。
【推奨サイアザイド系利尿薬】
・クロルタリドン（国内販売中止）
・ヒドロクロロチアジド
・インダパミド
へーと思ったのは、塩分摂取の多い者はサイアザイド系利尿薬の方が効果は大きいそうです。ということは普通の日本人ならサイアザイドから始めた方が良いということでしょうか。
塩分摂取の少ない者はレニン・アンジオテンシン系（ACE、ARB）の方が効果があるそうです。
なお65歳以上、特に女性または最初から低Naがあるような患者は、サイアザイド系利尿薬開始後1～2週でNa濃度をチェックせよとのことです。もし低Naが起こる場合は他の降圧薬に変更します。 後に利尿薬を必要とする場合は、long acting loop diuretic アゾセミド（商品名：ダイアート） とします。eGFR30mL/分/1.73m2未満のときもループ利尿薬を使用します。
ACE阻害薬は効果的で副作用も少ないのですが20％くらいまでで咳が出ます。血管浮腫はまれですが黒人では白人に比し3～4倍の頻度で起こります。黒人で3.9例/1,000人、白人で0.8例/1,000人だそうです。血管浮腫が起こった場合はARBに変更します。 ACEとARBは併用してはなりません。ALLHAT研究によると黒人ではサイアザイドやCa拮抗薬の方がACE阻害薬より有効だそうです。
９．Ca拮抗薬は追加薬として使用せよ
Ca拮抗薬はジヒドロピリジン系（商品名：ニフェジピン、アムロジピン）では浮腫、非ジヒドロピリジン系〔ベラパミル（商品名：ワソラン）、ジルチアゼム（商品名：ヘルベッサー）〕では便秘を起こすので、これらは追加薬として使用するのが良いそうです。Ca拮抗薬は追加薬です。
高血圧患者で心筋梗塞後の心不全、不整脈、片頭痛にはβ遮断薬を、慢性腎不全でアルブミン尿のある患者ではACE阻害薬、ARBを選択し、進行すれば腎臓内科に相談します。
へーと思ったのは、最近のメタ解析で2種類の降圧薬で少なくとも一方は低用量を使用すると、高用量単剤に比べ効果が同等で副作用は少ないそうです。Polypharmacyを避けるために小生、極力単剤を使用してきたのですが、これは意外でした。合剤の使用はpolypharmacyで薬剤数を減らすには良いのですが、まず単剤で副作用がないことを確認してから、合剤を使用する方が良いだろうとのことです。合剤で副作用が出ると2種類とも中止しなければならなくなるからです。
標準治療群と強化治療群の比較でQOLに差はないとのことです。しかし問題は錠剤数が増えるにつれadherence（内服遵守）が悪くなることです。 内服遵守率（adherence rate）は1剤で79％、2剤で69％、3剤で65％、4剤で51％だそうです。4剤も出すと半数の患者は内服していないというのです！ 当西伊豆健育会病院では極力、コア薬のみの処方としております。
まとめますと結局、高血圧治療は、生活習慣改善と極力少数の降圧薬を投与することに尽きます。外来では血圧測定し、電解質変化、腎機能に注意して薬を調整します。また家庭血圧測定を推奨します。ただし、これで血圧コントロールが改善するかは分かりません。
この総説には冒頭症例があります。さて、皆様ならどうする？
【症例】
56歳女性、職場健診（job-site screening）で高血圧指摘。 過去5年で9.1kg体重増加、Naproxen（ナイキサン100mg/錠）を毎日220mg内服、毎日1～2 alcoholic drinks （1 alcoholic drinkは350mL缶ビール１本かワイン150mL、またはウイスキー45mL）。両親とも50歳代で高血圧があった。坐位血圧162/94mmHg、立位血圧150/96mmHg。BMI 29、腹部肥満ありbruit、腫瘍なし。 Na 138、K 3.8、Ca 9.4、BG 105、Cr 0.8、尿検査正常。
この患者の評価、治療、あなたならどうする？ 著者の解答は次の通りです。
【回答】
この女性は高血圧の家族歴があり肥満、NSAID使用などのライフスタイル因子もありおそらく一次性高血圧と思われる。アルコールが毎日1drink（純アルコール14gに相当）以上と多い。
彼女はStage 2高血圧なので、単剤の降圧薬治療を開始し、減量し脂質にも気を配る。 最初の降圧薬として利尿薬かACE阻害薬が合理的であり3、4週後に血圧、電解質をフォローする。定期的に受診し薬用量の調節を行う。 血圧が130/80mmHg未満になれば6カ月ごとのフォローとする。
それではN Engl J Med「高血圧の初期診療」総説最重要点9点の怒涛の反復です。
高血圧は年齢、DM、CKDの有無にかかわらず130/80mmHg未満にせよ！
130/80～140/90mmHgはStage 1高血圧。心血管疾患リスク計算10％未満は生活改善
運動、減塩、減量、アルコール制限し地中海式食事を。NSAIDは切れ
140/90mmHg以上、心血管疾患、DM、CKD、心血管リスク10％以上は降圧薬開始
血圧測定は坐位、背をもたれ下肢交叉せず足底は床に、5分安静後に
検査はNa、K、Ca、UA、Cr、eGFR、Hb、thyrotropin、脂質、検尿、尿alb/Cr比、EKG
降圧薬はサイアザイド、Ca拮抗薬、ACE拮抗薬、ARBの4つから選べ
塩分摂取の多い者はサイアザイドを、少ない者はACE、ARB
Ca拮抗薬は追加薬として使用せよ
“自分で怒りを抑えるには、他人の怒る姿を静かに観察することである。(ローマ哲学者: Lucius Annaeus Seneca)”
“自分で怒りを抑えるには、他人の怒る姿を静かに観察することである。(ローマ哲学者: Lucius Annaeus Seneca)”
他人を冷笑することで何とかアイデンティティ・クライシスを回避している「一部の人」
他人を冷笑することで何とかアイデンティティ・クライシスを回避している「一部の人」
彼らはなぜ赤信号を渡ったのか？
"
というわけで、教育勅語的小学校を作ろうとしていたわけだ
お金を節約しようとして国有地をただ同然で払い下げる話になった
赤信号を渡ってしまえ
でもどうしてそんなに無理な節約をする必要があったのだろう
同じ土地を
音楽関係の学校が7億円で買いたいと言ったときは却下した
10億円位として
りそな銀行から21億円借り入れが成立していたというのだから
別に赤信号を渡らなくても良かったのではないか
足りないとしても銀行は金余りでどこかに貸したいのだから
どうにでもなっただろう
財務省などに神風を吹かす必要はなかった
銀行に神風を吹かせばそれで良かったはず
最近では土地がなくてもアパート経営ができるなどと
サブプライムローンのようなことをCMで言っている
あの人達がそんなにお金に困っているとも思えないのだが
実際はそうでもないのだろうか
不明である
彼らはなぜ赤信号を渡ったのか
10億円くらいなら私が用意しますよという人が何人もいそうだと思うが
"
今日盲導犬を見た 犬は本当に賢いし感情をコントロールできる 猫は仕事の邪魔をするだけだ
"
今日盲導犬を見た
犬は本当に賢いし感情をコントロールできる
猫は仕事の邪魔をするだけだ
それでもどちらかといえば猫のような存在でありたいと思う
"
恋に落ちるときは All good なんです
"
恋に落ちるときは
All good なんです
で、だんだん冷めてくる
All good の 幸せというものもある 虚妄であるが それがどうしたというのだろう 幸せだろう
"
恋に落ちた直後の段階では、男性のテストステロン濃度は低くなり、反対にオキシトシン濃度が上昇する
"恋に落ちた直後の段階では、男性のテストステロン濃度は低くなり、反対にオキシトシン濃度が上昇することがわかっている。これは恋人との結びつきをできるだけ早く強固なものにするためだ。男はやさしさにあふれ、物腰がやわらかく穏やかになり、おおらかになる。いっぽう女性は恋人ができたと感じた瞬間から、テストステロン濃度が上がってセックスに積極的になる。そのため男も女も性欲は同じだと誤解されかねない。しかしこの状態はせいぜい３～９カ月ぐらいしか続かず、それ以降は男女の性衝動は「初期設定」に戻る。男は女がセックスに飽きたと感じ、女は男がセックス狂いになったと思いこんで、多くの恋はここで終わる。"
世界に引用以外に何があるのか教えて。
世界に引用以外に何があるのか教えて。
インドの古い書物には人間の頭で思いつくたいていのことが書いてある
ーーーーー
自然由来の成分とか宣伝しているが
この世の中に自然由来でない成分がどこにあるのか教えてほしい
ーーーーー
手作りの・・・と宣伝しているが
誰の手作りなのか具体的に考えてみるといい
私の直接の祖先が (それはもうかなりの数になるけれども) たとえば関ヶ原の日にも生きていた
"
今生きてる人はみんな生き延びてる人なんだなあと思う
そうだねえ
そうだねえ
私の直接の祖先が
(それはもうかなりの数になるけれども)
たとえば関ヶ原の日にも生きていたし
大化の改新の日にも生きていたのだ
確実に
その生命力というか生き続ける気力が
今の私に薄いのはどうしてなのだろう
"
カレー
"
人と話していてカレーライスはどうするかと言っているうちに
作りたくなったので
あれあれやった
ニンジンが大きかったので鍋からはみ出てしまいこまった
玉ねぎを大きめにザクザクにしているときに
前回と同じように包丁が滑って
左手の中指の前回と同じ場所に当たったけれども
皮がむけただけで血は出なかった
要するに
包丁が切れない
切り方が悪い
ということだ
根本を変えることにした
最近カレーライスも昔ほどうまくできないな
どうしてかな
今考えつくのは
具を入れすぎることかな
いろいなスパイスを使ってみるのは私には向かないみたいで
単純にカレールーを組み合わせるのが結局いいみたいだ
最後に少しカレー粉、ガラムマサラなんかを適当に入れる
一度、正確に、メーカーが提案するカレーの味を試してみたいと思う
レトルトカレーがそれなのかな
"
あなたの不幸なんて世間のいろいろな不幸に比べたらたいしたことないのよ
"
よくある説教的慰めの一つに
あなたの不幸なんて世間のいろいろな不幸に比べたらたいしたことないのよ
自分だけ不幸だと思ったら大間違い！
たいしたことないのよ
なんていうのがあるんだけど
そんなこと言っていったいどういう効果があるのか
すこしでも想像して説教しているのだろうかと
他人の立場に立つことが全くできない様子に驚く
"
“そもそも、福島は経済的にはとても貧しい土地なんです。 大学進学率は、一昨年は４７都道府県中４０位でしたが２０１０年には３つ上がって３７位になりました。女子だけだと４２位で、女子の早婚率は全国１位です。だいたいの女子は高校を卒業するとちょっと働いて結婚する、という流れが福島ではとても一般的でした。県庁所在地の若者は休日になると、片道８００円で高速バスに乗り、仙台で遊びます。そんな土地です。学校を出て、「こんな仕事がしたい！」と思っても、会社がないのです。過疎化がどんどん進んでいました。 福島県は、原発の誘
“そもそも、福島は経済的にはとても貧しい土地なんです。 大学進学率は、一昨年は４７都道府県中４０位でしたが２０１０年には３つ上がって３７位になりました。女子だけだと４２位で、女子の早婚率は全国１位です。だいたいの女子は高校を卒業するとちょっと働いて結婚する、という流れが福島ではとても一般的でした。県庁所在地の若者は休日になると、片道８００円で高速バスに乗り、仙台で遊びます。そんな土地です。学校を出て、「こんな仕事がしたい！」と思っても、会社がないのです。過疎化がどんどん進んでいました。 福島県は、原発の誘致にとても積極的でした。私も内心では推進派でした。土地を提供すれば、交付金が貰える。建築業も潤う。発電所で雇用が生まれる。人が増えれば周辺産業も潤う。いいことずくめじゃないか…そう思っていました。”
“結婚相手にとやかく言うつもりは無いけど、一つだけ言うなら本棚のある家で育った人にしなさい”
“結婚相手にとやかく言うつもりは無いけど、一つだけ言うなら本棚のある家で育った人にしなさい”
幸福な人の周りには幸福な人が集まり 不幸な人の周りには不幸な人が集まる そして不幸自慢を始める
"
幸福な人の周りには幸福な人が集まり
不幸な人の周りには不幸な人が集まる
そして不幸自慢を始める
"
イライラした時は掃除、皿洗い、風呂掃除、トイレ掃除。
"
イライラしないほうがいいけれども
外側からどうしても来てしまうこともある
そのときは
掃除、皿洗い、風呂掃除、トレイ掃除ですね。
何回やっても嫌がられることもないのがいいですね。
すり減るものでもないし。
気持ちはすっきりするし。
禅寺に行っても
まず掃除です。
床を拭いて、トイレを掃除して、茶碗を洗う。
仏様の周りは当然もうきれいだけれども、それでももう一度きれいにする。
そのあとで座禅をするんですよ。
すっきりする道理です。
"
俺が見たのは、チェルノブイリの森っていう本だな。 チェルノブイリ周辺でのイノシシの生息数は、7000頭でこれは事故後、10倍に増えたことを意味する。 およそ600頭のオオカミが、その数を調節している。 ウクライナ側には、哺乳動物は66種類確認され、昔は姿をあまりみなかったビーバーが1500匹もいる。 そして、なんと、絶滅危惧種のオオヤマネコも生存することがわかった。 個体群の大きさを、その種の健康度と考えると、概して大型哺乳動は、 今のところすこぶる健康だといえる。 昆虫は放射線に強いと思われていた
俺が見たのは、チェルノブイリの森っていう本だな。
チェルノブイリ周辺でのイノシシの生息数は、7000頭でこれは事故後、10倍に増えたことを意味する。
およそ600頭のオオカミが、その数を調節している。
ウクライナ側には、哺乳動物は66種類確認され、昔は姿をあまりみなかったビーバーが1500匹もいる。
そして、なんと、絶滅危惧種のオオヤマネコも生存することがわかった。
個体群の大きさを、その種の健康度と考えると、概して大型哺乳動は、
今のところすこぶる健康だといえる。
昆虫は放射線に強いと思われていたが、コフキコガネの個体数は、
非汚染区にくらべると少ないことが調査で分かった。
また、クワガタも体が非対称のものがみられたりする。
幼虫期に土中でくらし、強い線量を浴びるからかもしれない。
意外な事に、ゴキブリも放射線には弱いらしい。
面白いのは、ある種のハチは非汚染区のハチより、体の模様が変化に富んでいる。
ハチの多様性を促進するような因子があるのだろうか。
ヨーロッパヤチネズミのミトコンドリDNAが調べられたが、有意な変異率はなかった。
環境指標になる両生類のスキアシガエルでは奇形はみつかっていない。
“「私は、私だけに見える世界をみんなに見せるための機械だ」” ジガ・ヴェルトフ
“「私は、私だけに見える世界をみんなに見せるための機械だ」”
ジガ・ヴェルトフ
“晴れないモヤモヤは、それはそれでいいことだと思うんです。だって、この世界の現実が複雑でモヤモヤしているのだから。「唯一の真実」を手にすれば心は晴れますが、身体が世界から離れていく。今すぐ物事を片付けない、宙吊りにしたまま生きる知恵と胆力が欲しいぜ…！”
“晴れないモヤモヤは、それはそれでいいことだと思うんです。だって、この世界の現実が複雑でモヤモヤしているのだから。「唯一の真実」を手にすれば心は晴れますが、身体が世界から離れていく。今すぐ物事を片付けない、宙吊りにしたまま生きる知恵と胆力が欲しいぜ…！”
“外来で患者さんに「お仕事、無理しないで下さいね」とよく声をかける。しかしそれだけでは聞き流される。だから「『本当はもっとできるんだけどな』と思いながら仕事を切り上げるくらいで」とつけ加えると納得してもらえる。具体的に伝えることって大切。”
“外来で患者さんに「お仕事、無理しないで下さいね」とよく声をかける。しかしそれだけでは聞き流される。だから「『本当はもっとできるんだけどな』と思いながら仕事を切り上げるくらいで」とつけ加えると納得してもらえる。具体的に伝えることって大切。”
キャベツの突然変異がブロッコリーでブロッコリーの突然変異がカリフラワー 植物学的には、キャベツもカブもブロッコリもカリフラワーも野沢菜もぜーんぶ同じ「アブラナ」。 学名も同じ。
キャベツの突然変異がブロッコリーでブロッコリーの突然変異がカリフラワー
植物学的には、キャベツもカブもブロッコリもカリフラワーも野沢菜もぜーんぶ同じ「アブラナ」。
学名も同じ。
“知性というのは、「大丈夫、自分はしっかりとこの曖昧な自分自身を持ちこたえることが出来る」という、そういう力です。”
“知性というのは、「大丈夫、自分はしっかりとこの曖昧な自分自身を持ちこたえることが出来る」という、そういう力です。”
谷査恵子FAX
FAXの受信時間は「15-11-17;17:04」（2015年11月17日17時04分）となっています。
塚本幼稚園 幼児教育学園
籠池泰典 様
前略 平素よりお世話になっております。
先日は、小学校敷地に関する国有地の売買予約付定期借地契約に関して、資料を頂戴し、誠にありがとうございました。
時間がかかってしまい申し訳ございませんが、財務省木省に問い合わせ、国有財産審理室長から回答を得ました。
大変恐縮ながら、国側の事情もあり、現状ではご希望に沿うことはできないようでございますが、引き続き、当方としても見守ってまいりたいと思いますので、何かございましたらご教示ください。
なお、本件は昭恵夫人にもすでに報告させていただいております。
内閣総理大臣夫人付
谷査恵子
※明日より出張のため、携帯番号がしばらくつながらない可能性がございます。
ご迷惑をお掛け致します。
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谷査恵子さんが送信したFAXの内容から、安倍昭恵夫人側が財務省に問い合わせをした事実が明らかとなり、国有地売却に関して、安倍昭恵夫人の政治的関与があったと考えられる。
非常に分かりやすい話である。
世襲三代目（安倍、麻生、河野 、、、、等）は、日米関係の腐れ縁を象徴していると思います。 彼らが日本を代表している限り、米国は 彼らを 飼い犬として扱うでしょうが、真に対等な政治家として相手にしないと思います。 なぜならば、米国側は彼らの初代が如何に米国の手先として日本を米国に売り飛ばし、私腹を肥やしたかの記録を今でも持っているからです。日米関係と独米関係の違いの原点がそこにあると思います。
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世襲三代目（安倍、麻生、河野 、、、、等）は、日米関係の腐れ縁を象徴していると思います。 彼らが日本を代表している限り、米国は 彼らを 飼い犬として扱うでしょうが、真に対等な政治家として相手にしないと思います。 なぜならば、米国側は彼らの初代が如何に米国の手先として日本を米国に売り飛ばし、私腹を肥やしたかの記録を今でも持っているからです。日米関係と独米関係の違いの原点がそこにあると思います。
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20年前、大蔵省(当時)のキャリア官僚らが金融機関から高額の接待を受け、その見返りに金融検査の日時などを漏らした事件がありました。東京地検による家宅捜査を受け、柱の陰に隠れて震えていた大蔵省幹部のことを思い出します。今回、財務省が認めた学校法人・森友学園との国有地取引に関する決裁文書などの改ざんは、かつての接待汚職事件よりはるかに問題の根が深いのではないかと感じています。
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20年前、大蔵省(当時)
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辛く苦しいときは宇宙的思考をしよう 時の長さで言えば140億年。 空間の広がりで言えば140億光年。 人間の悲しさも何ほどのものだろう。
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辛く苦しいときは宇宙的思考をしよう
時の長さで言えば140億年。
空間の広がりで言えば140億光年。
人間の悲しさも何ほどのものだろう。
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