それなのに「保険金は支払えません」なんて、あまりに理不尽じゃないか

2014年06月23日（月） 週刊現代　：現代ビジネス

――2人に1人が「がん」になる時代に、保険会社が儲かるカラクリがわかった

なりたくてがんになったわけじゃない。だからこそ、「いざ」というときのために備えてきた。それなのに「保険金は支払えません」なんて、あまりに理不尽じゃないか―そんなトラブルが頻発している。

■「お客様のがんは対象外です」

「先生からは、確かに『がん』だと告知されました。まだ初期だから心配ないと言われましたが、まさか自分ががんに罹るとは思ってもいなかったのでショックでした。不幸中の幸いだったのは、がん保険に入っているから治療費の心配はしなくていいということ。

ところが、保険会社に申請すると、『お客様のがんは、保険の対象外です』と突き返されたんです。がんだと診断されたのにがん保険が下りないなんて、どういうことですか?これまで20年以上、万が一のためにと思って、保険料を払い続けてきたんです。いざというときの備えだったのに、肝心なときにカネが出ないなんて、保険ではなく詐欺じゃないか」

東京都在住の68歳の男性は、こう憤る。昨年、健康診断で大腸に異常が見つかり、内視鏡手術で切除した。医師からは、「早期の大腸がんです」と告げられた。

男性は、45歳からがん保険に入っていた。会社の上司が肺がんを患い、長期入院の末、退職せざるを得なくなったことがきっかけだ。加入したのは、がんと診断されたら一時金として200万円、入院1日につき1万円がもらえる保険。月に8000円弱の出費となったが、「収入が無くなり、治療費で貯金が取り崩されることを考えれば必要経費。安心をカネで買ったようなもの」だった。

それから23年。ついに「その日」が訪れた―と思ったら、自分のがんは「対象外」と冷たく見放されたのである。がんを患ったという事実に加え、保険金が支払われないという二重の衝撃に、当初、絶望するしかなかったという。

「保険会社に抗議の電話をすると、『お客様のがんは、ごく早期のがんで、ご加入のがん保険では対象外となります』と取り付く島もない。約款にはきちんと書いてあるというんです。でも、そんなこと加入当初に説明された覚えはありません。これじゃ保険会社にこれまで支払い続けてきたカネは、ドブに捨てたも同然です」

■早期がんには払いません

がん保険に入っていたのに、がんになってもカネは出ない。そんなこと、あり得ないと思うだろう。だが、この男性が経験したような事態は珍しくない。病気になっていざ保険金を請求したら、保険会社からさまざまな理由を並べたてられて支払いを拒否されるケースが、いま増加しているのだ。とくに顕著なのはがん保険。これまで知られていなかった問題が、徐々に表面化している。

昨年度、国民生活センターに寄せられた医療保険に関するトラブルは1035件にも上っている。

「実際に相談を受けている現場の感覚としては、がん保険に関するトラブルはとくに目立っています。具体的には、保険勧誘時の説明不足から生じるものが多い」(国民生活センター相談情報部担当者)

保険金の支払い条件などは約款に細かに記されているが、契約時にすべての内容を担当者から直接説明されることはほとんどない。説明を受けたとしても、到底一度で把握しきれる情報量ではないため、がんと診断され保険金を請求してはじめて、自分が保障の対象外であることを知るのだ。

がんの保険金が出ないケースは、大きく次の5つに分けられる。

(1)保険金が支払われない種類のがんがある

冒頭で紹介した男性は、発見されたがんが、そもそも保障の対象外だった。

「新しいがん保険では、どんながんもカバーする商品がほとんどですが、『上皮内新生物』には保険金が出ない、もしくは一時給付金が減額される商品があります」(アイリックコーポレーション・山本裕氏)

上皮内新生物とは、「上皮内がん」と呼ばれることもあるが、粘膜のような上皮内に留まっているごく初期のがんのこと。胃や子宮頸部、皮膚など、どの部位にもできる可能性はある。

さらに問題なのは、この判断があいまいだということだ。

「上皮内新生物かどうかは、最終的に病理医が区別しますが、じつは、その判断は医師によってまちまちなんです。診断する病理医によって、保険金が出るか出ないか異なる可能性もある」(医療コーディネーター・石橋大氏)

そもそも我々は、健康で長生きしたいという思いから健康診断や人間ドックを受けている。定期的に検査をしていれば、がんになってもごく初期で見つかるのは当然。そうした早期発見のがんにはカネが払われず、進行がんになってようやく保険金が出る。そんなバカバカしい話はない。

(2)加入後、すぐにがんになったらアウト

もしあなたが、初期のがん(上皮内新生物)でも保険金が下りるタイプのがん保険に加入していたとしても、「責任開始日」の存在があることを忘れてはならない。

多くの場合、加入後90日以内にがんが発覚したときは、保険金が出ない。がんの初期では自覚症状がないため、健康だと思って保険に入った翌月に、会社の健康診断で異常が発覚。すでに保険料の払い込みは始まっているのに、責任開始日前だからカネがもらえない、という事態に陥る。

■再発がんにも払いません

(3)入院しないと保険金が出ない

他には、こんなケースもある。埼玉県に住む会社員の男性(55歳)の話。

「今年、人間ドックを受けて前立腺がんが見つかったんです。主治医の先生に相談したところ、手術か放射線治療を提案された。仕事もあまり休みたくなかったので、通院治療が可能で、比較的体に負担が少ない放射線治療を受けることにしました。手術をすると男性機能障害のリスクもあると聞いたので、放射線のほうがいいだろう、と。

私は、10年前にがん保険に入りました。友人ががんになったとき、がん保険があって助かったと言っていたのを聞いて、入っておこうと思ったんです。ところが、いざ申請してみたら、私の入った保険は、入院しないと診断給付金が出ないものだと言われた。ちゃんと医師の診断書もあるのに、納得できないですよ。かといって、カネをもらうために入院が必要な手術に変える決断もできない。向こうの都合のいいように、これまで騙されていたんです」

このように、「がんの治療を目的とする入院をしたこと」が保険金支払いの条件になっている商品もある。治療法が進歩し、多様化したいま、必ずしも「がん=入院」というわけではなくなっている。保険の商品は、保障内容も条件もさまざまで、あまりにもわかりにくく、一律に比べられない。こうしたところに思わぬ落とし穴が潜んでいるのだ。

(4)病歴告知をミスすると保険金が出ない

がん保険に入る前には、過去の病歴や現在の健康状態を申告しなければならないが、後に申告漏れが発覚すると、「告知義務違反」とされてしまう。

「胃がんになって保険金を請求したら、過去に胃潰瘍でクスリを処方されていたことを指摘され、契約が解除されたんです。手術をしたわけでもなく、胃潰瘍ぐらい大丈夫だと思っていました。加入時にそんな注意も受けなかった」(54歳男性)

加入前の申告はごく簡単な質問項目しかないため、こうしたことはよく起こる。

「保険会社にもよりますが、項目はたとえば、3ヵ月以内に通院したことがあったか、2年以内に健診で何らかの指摘があったか、5ヵ月以内に7日分以上のクスリを処方してもらったことがあったか、など。問われていることだけに答えればいい。でも、加入してから2年以内に保険金を請求した場合は、必ず保険会社の調査が入ります。健康保険の情報から、その人の通院歴などを調べるのです」(医療コンサルタント・吉川佳秀氏)

些細なことであっても、調査で告知義務違反が発覚すれば、その時点で契約は解除される。保険金が出ないだけでなく、これまで払い続けてきたカネも戻ってこない。加入するのは簡単で、保険金を出すときに審査を厳しくすれば、得をするのは加入者ではなく保険会社。保険のシステムそのものが、加入者の都合をまったく無視して作られているのだ。

(5)再発したらアウト

今年3月、国民生活センターに相談が来たケースに、こんなものもあった。

「60代の男性でした。6年前にがんと診断されて、そのときに、がん診断給付金と手術給付金を受け取ったそうです。この方が最近、別の部位にがんが見つかった。そこでまた保険金が受け取れると思ったら、『診断給付金と手術給付金は一度限りという条件なので、支払えません』と保険会社から言われたそうです。

でもこの方は、同じがんの再発でなければ保険金をもらえるものだと思っていた。だからこそ、1度目のがんを患ったあとも、保険を辞めずに掛け金を支払い続けていたのにと困ってらっしゃいました」(前出・国民生活センター担当者)

がんが再発したときにこそ、治療費が重くのしかかってくる。それを頼りに保険を継続していたのに、いざというときに出ないとなれば、もはや入っている意味はない。再発したときの支払い条件も、商品によってさまざまだ。

「診断給付金については、2年に1度を上限とする商品も多いですが、ある外資系大手生保のがん保険では、初回の診断から5年以上経過した場合という条件となっている。すぐに再発転移した場合、再び保険金が出る5年後までに亡くなる方のほうが多いでしょうし、現実的ではない」(前出・吉川氏)

このように、とにかく保険会社は、あの手この手でカネを支払わずに済まそうとする。当然、そうすればするほど儲かるからだが、じつは、保険会社ががん保険で儲かるカラクリにはまだ裏がある。

「2人に1人ががんになり、3人に1人ががんで死ぬ」時代だと言われる。さらに言えば、国立がん研究センターの最新データでは、男性の場合、生涯でがんを患う人は5人に3人。そもそも保険とは、保険金を受給する人より、掛け金を支払う人が多いことで成り立っているはず。それなのに、がん保険の場合は、がんになって保険金を受け取る確率が50%以上になるはずだ。いくらカネを出し渋っているとはいえ、なぜ儲けられるのか。

ある保険会社で商品開発を担当する男性が、その裏事情を明かす。

「保険商品を発売するには金融庁の許可が必要です。ただし、金融庁が認可する保険料が、契約者にとって妥当かどうかは別問題。金融庁としては、契約者が損するかどうかよりも、保険会社を破綻させないことのほうが重要なんです。金融庁のお墨付きをもらって、確実に儲かる保険商品を作っているということです」

たとえば、2人に1人ががんになるという中で、保険会社は実際には「4人に3人」ががんになる前提で保険を設計する。加入者たちは最初から、そのぶん相当に割高な保険料を毎月支払っているのだ。保険会社のほうは、どこまで行っても損をすることはない。

■「数字のトリック」に注意

加えて、前述のように「極力、保険が下りない」ように約款を作っているので、ますます保険会社は儲かる。これが、「2人に1人ががん」の時代なのに、がん保険で保険会社がボロ儲けできるカラクリなのだ。

一般社団法人バトン「保険相談室」代表理事・後田亨氏は、こう言う。

「そもそも契約前に、健診の結果などから加入者をふるいにかけているわけですから、がん保険が役に立つ確率は、一般的ながんの罹患率データとは異なるはず。保険会社の健全な運営のために、リスクを高めに見込むのは構わないとしても、情報開示は不可欠でしょう。

代理店の手数料、保険会社の利益もわからなければ、商品ごとの支払い実績もわからない。まさにブラックボックス。それを明らかにせずに、がんの不安を煽る情報ばかり流しているのでは、怪しい壺を売る商法と大差ありません」

それでも「2人に1人ががん」が事実なら、万が一のための保険として、がん保険に入っておきたい。そう思う人も多いだろう。

ただし、この数字自体が、保険を売る側の都合のいい数字、一種の「数字のトリック」だということにも注意する必要がある。

「国立がん研究センターが出しているがん罹患リスクを年代別に見てみると、たとえば50歳の男性が10年後までにがんにかかる確率は5%。60歳の男性でも、10年後までにがんになる確率は15%。つまり、現役世代だと、がん保険は90%ほどの確率で出番がないと思われます」(前出・後田氏)

がんは老化現象だ。加齢とともに発生率は上昇していく。高齢化に伴って患者数も増加してはいるものの、がん罹患率がとくに高まるのは高齢になってからの話。80歳になってからのリスクを恐れて40歳からがん保険に加入していても、がんになるまでの40年間に払い続ける掛け金は、ほぼすべてが保険会社の儲けになっていると言っても過言ではない。

また、「2人に1人ががんになる」という数字が独り歩きすることが、テレビCMを打つことよりも大きな宣伝効果を上げているという側面もある。前出の保険会社の商品開発担当者はこう本音をこぼす。

「がんへの不安が広まると同時に、実際にがん患者は増えているのですから、『がんになったけど、保険に入っていたから助かった』という人は、探せば周囲に一人くらいいるはずです。それは加入を検討している人にとって、広告なんかよりずっと説得力がある。自然に販売促進活動につながっている。保険会社にとってはおいしいですね」

別の保険代理店関係者は、こう言う。

「がん保険への加入を検討する人は、その時点で健康への意識が高い人です。これまで保険を売ってきた感覚から言うと、がん保険に入っている人ががんになる確率は、普通の人の5分の1くらいでしょうか。むしろ、代理店としても『がんになりそうにない、健康な顧客を積極的に集める』というのは暗黙の了解になっています」

健康に意識が高い人ほど、保険でカネを無駄にしてしまうという何とも矛盾した仕組みが作り上げられているのだ。

■60歳すぎたら必要ナシ

ちなみに、加入者にとって本当に役に立つ良い商品は、市場にはほとんど出回らないことを顕著に表すこんな話もある。

「国内の中堅生保が'10年に発売を開始したある商品は、当初、給付金の合計が最高3000万円まで出るという好条件の商品でした。人気が非常に高かったのですが、徐々に給付金の額が下げられて、現在は300万円。それでもがんと診断されたら回数に制限なく給付金が下りる点など魅力的な部分は残っていたのに、これでも厳しくなってきたのか、7月以降、新契約については保険料がかなり上がるようです」(保険代理店関係者)

あまりの人気で売れすぎ、採算が取れなくなると、保険会社は儲けを優先させて商品をどんどん「改悪」していく。結果、加入者がより損する商品しか残らない。

前述したように、がんを発症するリスクは歳を取るほど上がっていく。であれば、高齢になってからがん保険に入れば得をするのかというと、そういうわけではない。

たとえば、ある保険会社のがん保険で計算してみよう。がんと診断されたら100万円、手術をしたら1回につき20万円、入院・通院には1日1万円の保障が受けられる商品だ。男性が、30歳から加入した場合、毎月の払込額は約4000円。80歳でがんを発症すると考えると、50年間で計240万円の負担となる。

一方、この保険に60歳から入ったときは月の払込額は1万5000円。80歳までの20年間で計360万円を負担することになる。リスクが高い年代で入ると、その分、加入者の負担は大きくなる。何度も言うが、どうやっても、保険会社が儲かるようになっているのだから当然の結果だ。

では、いったいどうすればいいのか。ファイナンシャルプランナーの内藤眞弓氏はこうアドバイスする。

「現役世代なら、万が一がんで仕事ができなくなったときのことを考えてがん保険に入る価値もあるのですが、年金生活者の場合、がんになっても年金はもらえますから関係ない。60歳以上の人が新たにがん保険に入る必要はないと思います。

高齢者の場合、体に負担のかかる治療はできなくなる可能性もありますし、70歳以降は医療費負担も下がります。預貯金が少ない場合は、定期付き終身保険を解約して返戻金を受け取り、それを治療費に充ててもいい。つまり、高齢者はがんになる確率は高まるけれど、がん保険の必要性は低くなっているわけです。保険料を支払うくらいなら、そのぶんを貯金したほうがいいのではないでしょうか」

アフラックが2010年に行ったアンケートでは、入院、食事、交通費などを含むがん治療全般にかかった費用が「50万円程度」という回答が37・5%と最も多く、「100万円程度」が31・5%。7割の人が100万円あればなんとかなったという結果だ。

ある程度の貯金があれば、わざわざがん保険に入る必要はない。「いざ」というときに裏切られることもあるのだから、がん保険に入っている人は、一度、自分の契約内容を確認してみたほうがいい。

「週刊現代」2014年6月14日号より